Ağrının Değerlendirilmesi

Ağrının Değerlendirilmesinde Kullanılan Subjektif Yöntemler

         Ağrının niteliğini ve yoğunluğunu anlamaya yönelik değerlendirme yöntemlerinin çoğu “Ağrınız hakkında bana bilgi verir misiniz?” sorusunun kaydedilmesi ile başlar. Ağrı ölçümü hasta tarafından yapılan bir açıklamadır ve genellikle subjektiftir. Ağrı hikayesinin değerlendirilmesi görüşme sonucu fizyoterapistin sorulara aldığı cevaplardan oluşur. Ancak belirlenen sonuçların güvenirliliği ve geçerliliği açık ve kesin değildir. Ağrı değerlendirmesi anket formlarını, ağrı çizimlerini, sözel oranlama skalalarını, görsel analog skalalarını, analjezik kullanımının değerlendirilmesini ve aktivite ile bağlantısının belirlenmesini kapsamaktadır.

– Ağrı, subjektif deneyimlere bağlıdır. Bu nedenle bireysel tanımlanmalıdır. Değerlendirmede hastadan ağrısını tanımlamasını istemeliyiz. Yardımcı olabilmek için  anahtar kelimeler, cümleler, ağrı örnekleri vermek gereklidir.

Değerlendirmede;

• Hikaye
• Etiyoloji
• Ağrının lokalizasyonu
• Ağrının Süresi

1. ½ saatten az
2. 1-2 saat
3. 3-5 saat
4. Devamlı, gün boyu

•  Ağrının frekansı

1.  Sabah
2.  Öğle
3.  Akşam
4.  Gece
5.  Gün boyu

• Hastanın ağrıyı gidermek için kullanmakta olduğu ilaçlar
• Kas kuvveti
• Normal eklem hareketi (ROM)
• Duyu ayırımı
•  Yürüme, Fonksiyonel durum/ dizabilite seviyesi
• Egzersiz toleransı
• Ağrıyı arttıran veya azaltan aktiviteler/faktörler
• Ağrıyı artıran faktörler

1.  İş-yorgunluk
2.  Soğuk
3.  Stres
4.   Sabit pozisyon
5.  Ağır kaldırma
6.  Diğer

• Ağrıyı azaltan faktörler

1. Sıcak
2. Dinlenme
3. Aktivite
4. Hiçbir şey

• Ağrıyı hafifletmek için alınan tedbirler

1. İlaç
2. Masaj
3. Egzersiz
4. Sıcak uygulama
5. Uygulama yok     

•  Yaşam kalitesi
• Emosyonel durum (depressif semptomlar, anxiete)
• Kognitif durum

Ağrının doğru değerlendirilebilmesi için temel bazı Discount Casino özellikleri göz önüne almakta gerekir. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz:

 ►1. Önyargıdan uzak, farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalıdır

►  2.Güvenilir ve doğru bilgiler alınmalıdır.

►  3. Ağrının niteliğinden, duyumsal farklılık olabileceği unutulmamalıdır.

►  4.Anketler, deneysel ve klinik ağrı değerlendirme sonuçları karşılaştırılmalıdır.

Ağrı çizimleri hasta veya klinisyen tarafından yapılır ancak bunların güvenirliliği ve geçerliliği gösterilememiştir. Görsel analog skalaları (visual analog scale = VAS) detaylı bir değerlendirme olmayıp hastadan dinlenme veya aktivite sırasında ağrısının yoğunluğunu 10 cm uzunluğunda genellikle 1-10 veya 1-100 arasında numaralandırılmıştır. Bu skala yatay veya vertikal düz bir çizgiden oluşur. Çizginin başlangıcında 0 değeri, bitiminde 10 değeri bulunmaktadır. 0 değeri hiç ağrı olmadığını, 10 değeri dayanılmaz ağrıyı ifade etmektedir Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde visüel analog skala (VAS) yaygın olarak kullanılan bir skaladır. Hastadan hissettiği ağrıyı bu çizgi üzerine işaretlemesi istenmiş ve işaretlediği nokta cm. olarak ölçülmüştür

0 (Dayanılmaz   Ağrı )_________________________(Ağrı  yok)_10

 

Bir başka şekli de Graphic Rating Scale = GRS denilen eşit aralıklarla bölünmüş bir çizgi üzerinde yapılan değerlendirmedir.

Skalalar vertikal veya horizontal olabilir, başlangıç-bitiş noktaları sağ veya solda olabilir. VAS ve GRS ölçeklerinin güvenirliliği horizantal çizgilerde daha yüksektir, geçerliliği ise tartışılabilir. Verbal Rating Scales = VRS, hastanın ağrısını belirleyebileceği, tanımlayıcı kelimelerden oluşur. VAS’ın güvenirliliği sözel yorumlama skalalarından daha fazladır.

 ►  Ağrı değerlendirilmesinde hastaların farklı deneyimleri, cins, yaş, etnik geçmiş nedeni ile, farklı değerlendirmelere varılmasına neden olur. Bu nedenle kişiler arasında ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde standarda varmak olası değildir. Ağrının yeri, ağrı örneği, ağrının süresi, hastaların verdikleri bilgilerde farklılıklar göstereceği gibi, bu farklılıklar, hastanın emosyonel durumuyla da ilişkilidir.

En çok tercih edilen kısa veya uzun olarak hazırlanmış, yukarıda değinilen değerlendirme yaklaşımlarının varyasyonlarını kullanan global bir uygulama olan Mc Gill ağrı anket formudur. Bu değerlendirmede hastanın ağrı karakteristiklerinin niteliğinin belirlenmesi için gruplandırılmış tanımlayıcılar kullanılmaktadır. Hasta ile görüşme ağrı çizimleri ve sözel yorumlama skalaları bu anket formunda yer almaktadır. Güvenirliliği Melzack ve arkadaşlarının açıklamasına göre kabul edilebilir, geçerliliği ise tartışılabilinir.

MC GILL AĞRI ANKETİ   

3 bölümden oluşur:

1. Vücut diyagramı (lokalizasyon)
2. Görsel analog skalası (şiddet)
3. Ağrı kelime indeksi (nitelik)

1. Vücut diyagramı: Diyagramda insan vücudunun önden ve arkadan görünüşü yer alır. Hasta hissettiği ağrıyı vücut şekilleri üzerinde işaretler. İçten hissedilen ağrı, eksternal ağrı ise F_‑ harfi ile gösterilir. Bu bölüm ağrının lokalizasyonunun belirlenmesine yardımcıdır.
2. Görsel analog skalası: Dayanılmaz ağrı ile ağrının olmadığı noktalar arasında çizilmiş 10 cm’lik düz çizgi üzerindeki bir yer işaretlenerek, ağrının şiddeti belirlenir. Görsel analog skalası ağrının şiddeti hakkında fikir verir.
3. Ağrı kelime indeksi: Bu bölümde ağrıyı tanımlayan kelimeler bulunur. Kelime tanımları 20 alt kategoriye ayrılmıştır. Hastadan her kategorideki kelimeleri incelemesi hissettiği ve ağrıyı tanımlayan bir kelimeyi işaretlemesi istenir. Her kategoriden mutlaka kelime seçilmesi gerekmez. Bu bölüm ağrının niteliksel olarak ölçülmesine yardım eder.

Ağrı kelime indeksi

1- Titrek yanıcı Titreme Atım şeklinde Zonklama Darbeleyici Çarpıcı tarzda	2) Atlayıcı Çakılan Vurucu	3-Batıcı Sıkıcı Delici Saplanıcı
4) Keskin Kesici Yırtılırcasına	5) Çimdikleyici Basınç Ezilme Kramp Ezici	6-Kuvvetle çekici Çekilme tarzında Burucu
6-Sıcak Yanıcı Haşlanma Kuruma	7-Karıncalanma Kaşıntılı Acıtıcı  Batıcı	9) Köreltici     Çıldırtıcı     Acı veren     Sızlatıcı     Ağırlık verici
10) İncinme      Gergin     Törpüleyici	11) Usandırıcı      Tüketici	12) Hasta edici      Boğucu
13) Korkunç Berbat Dehşet verici	14) Cezalandırıcı Çok yorucu Çekilmez Kısır döngü Öldürücü	15) Perişan edici Kör edici
16) Kızdırıcı Sıkıntı verici Çok kötü Şiddetli Dayanılmaz	17) Yayılıcı dağılım Derine iner tarzda delici	18) Sıkı Uyuşturucu Bitkinlik verici Sıkıştırıcı Yırtılırcasına
19) Serin Soğuk Dondurucu	20)  Rahatsız edici Tiksindirici Eziyet verici Dehşet verici İşkence edici

AĞRI PUANLAMA SKALASI

The British Pain Society tarafından geliştirilmiştir. 6 sorudan oluşmaktadır. İngilizceden Türkçeye çevrilmiştir.Lütfen ağrınızın şiddetini belirtmek için aşağıdaki ölçeği işaretleyin.

Sıfır (0) hiç ağrı olmaması, on (10) ise ağrının çok şiddetli olması anlamına gelir.

•  Şu anda ağrınız ne kadar şiddetli?

___________________________

0    1     2    3    4    5    6    7    8    9    10

(Hiç ağrı yok)                    (Ağrı çok şiddetli)

            

•  Geçen hafta ağrınız ortalama olarak ne kadar şiddetliydi?

___________________________

0    1     2    3    4    5    6    7    8    9    10

(Hiç ağrı yoktu )     (Ağrı çok şiddetliydi)

 

• Lütfen şimdi aynı yöntemi kullanarak ağrınızın size ne kadar sıkıntı verdiğini belirtin.

Şu anda ağrınız size ne kadar sıkıntı vermekte?

       

___________________________

0    1     2    3    4    5    6    7    8   9    10

(Hiç Sıkıntı vermiyor)   (Çok fazla sıkıntı veriyor)

   

•  Geçen hafta ağrınız ortalama olarak size ne kadar sıkıntı vermekteydi?

___________________________

0    1     2    3    4    5    6    7    8    9    10

(hiç sıkıntı vermiyordu)  ( çok fazla sıkıntı veriyordu)

 

• Lütfen şimdi aynı yöntemi kullanarak ağrınızın günlük faaliyetlerinizi ne ölçüde etkilediğini belirtin.

___________________________

0    1     2    3    4    5    6    7    8    9    10

(Hiç  etkilemiyor)                (Tamamen etkiliyor)

• Ağrınız için tedavi gördüyseniz bu tedavi ağrınızı ne ölçüde giderdi?

 

%0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %100

(Hiç gidermedi)                                (Tamamen giderdi)

OBJEKTİF YÖNTEMLER

►  Ağrıyı en kolay değerlendirme yolu, hastaya “probleminin ne olduğunu “sormaktır. Ancak her hasta ile diyalog kurmak olası olmadığı gibi, yanıt alınan hastalarda da, tam ve yeterli bir ağrı değerlendirmesi yapmak olası değildir.

       Araştırmacılar ağrının gerçek yoğunluğunun belirlenmesinde analjezik alımının önemine değinmişlerdir. Ağrı azaldıkça hastanın daha az ilaç aldığı bilinmektedir. Günlük aktiviteler ve aktivite düzeyinin değerlendirilmesi de kullanılmakta, ağrı az olduğu zaman hasta daha aktif olmaktadır. Ancak kendi aktivite düzeylerini hastaların tam olarak değerlendiremediği kabul edilmektedir.

Ağrı yorumlama metotları deneysel ve klinik ağrıda kullanılan ajanların etkinliğinin değerlendirilmesi için kullanılır. Genellikle bu ajanlar kronik ağrı durumlarında uygulanmaktadır. Sistematik olmayışı, tek tek vakalarda günlük klinik uygulamada kullanılması etkinliğin belirlenmesini tartışılabilir duruma getirmektedir. Bir veya daha fazla güvenilir ölçümün tedavi yöntemlerinin kaydedilmesi ağrı kontrol tedavilerinin değerlendirilmesinde büyük ölçüde yardımcı olmaktadır.

Her değerlendirme gibi, ağrı değerlendirmesi de tedavi yönteminin belirlenmesi ve prognozun takibi açısından çok önemlidir. Ağrı karakteristikleri ve aralarındaki ilişki sorgulanmalıdır:

•         Ağrınız var mı?
•         Ağrı nerede?
•         Ne zaman başladı?
•         Yeni mi?  Yaralanmadan sonra mı?
•         Başladıktan sonra yayılan ağrı mı?
•         Ağrınız gündüz mü oluyor?
•         Ağrınızı herhangi bir şey geçiriyor mu?
•         Daha önce böyle bir ağrınız var mıydı?
•         Ne hissettiğinizi açıklayınız.
•         Hiç tedavi oldunuz mu?
•         Tedavinin sonucu ne oldu?
•         Ne kadar süredir ağrınız var?
•         Ağrınızı arttıran sizce ne olabilir?

 Algometer

• Cihaz kolaylıkla basınç eşik değeri ölçümü yapar ve hastaların kaydedilen tolerans değerlerini ölçer.
• Algometre fibromyalgia ve tetik nokta değerlendirmesinde ideal bir cihazdır.
• Basınç hassasiyetindeki hassas değişimleri tanımlar.
• Büyük ve küçük kaslara (Baş – Boyun) uygulama yapabilmek için iki adet basınç ucu mevcuttur. (1 cm² ile 2 cm²)

Objektif olarak ağrının deneysel analizi

AĞRI EŞİĞİ VE TOLERANSININ ÖLÇÜMÜ

Ağrı eşiği ve toleransı ölçümü elektrik stimülasyonu ile deneysel ağrı oluşturarak analiz edilebilmektedir.

Resim: Ağrı Eşiği ve Toleransının Değerlendirilmesinde Kullanılan Cihaz

• Değerlendirme için cihaz 166 Hz. frekansında, 1 msn. uyarı ve 5 msn. dinlenme süresi olan kare dalga galvanik akım verecek şekilde ayarlanır. Uygulamada 6 x 8 cm’lik karbonize elektrot pasif, kalem elektrot ise aktif elektrot olarak kullanılır.
• Ölçümler 18-22 C’lik sabit oda sıcaklığında üst ekstremite için oturma pozisyonunda dirsek 90 fleksiyon, önkol pronasyon supinasyon arasında nötral pozisyonda iken kaydedilebilir. Pasif elektrot önkol proksimalinin radial tarafına, aktif elektrot ise radius distal ucuna yerleştirilir.

Alt ekstremite ölçümleri olgu uzun oturma pozisyonunda, ekstremite yastıkla desteklenmiş pozisyonda elektrotlar peroneal sinir trasesi üzerine konarak kaydedilir.

Resim: Alt Ekstremitede Ağrı Eşiği ve Toleransı Ölçümü

Ölçümlerden önce her olguya ağrıyı ilk hissettiklerinde fizyoterapisti uyarmaları istenir, daha sonra ise akımın artmaya devam edeceği ve dayanamayacakları noktada belirtmeleri istenir. Akım yavaş yavaş arttırılarak uygulanır. Ağrının ilk hissedildiği nokta ağrı eşiği, dayanamadıkları nokta ağrı toleransı olarak mA cinsinden kaydedilir.

 AĞRI İLE İLİŞKİLİ DURUMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Özürlülük Düzeyinin Değerlendirilmesi

Kronik bel ağrısı olan hastalarda ağrıya bağlı özürlülük düzeyini belirlemek için Oswestry Disability Index ve Rolland Morris anketleri en yaygın olarak kullanılanlardandır.

Oswestry Disability Index kişinin günlük aktivitelerini yaparken hayatını ne kadar etkilediğini sorgulayan bir değerlendirme anketidir. 10 alt gruptan oluşmaktadır ve her bir bölüm 6 soru içerir. Her bölümün ilk seçeneği 0 puan, altıncı seçeneği 5 puandır. Alt gruplar ağrı şiddeti, kendine bakım, kaldırma-taşıma, yürüyüş, oturma, ayakta durma, uyku, cinsel yaşam, yolculuk ve sosyal hayatı sorgulamaktadır. Oswestry Disability Index’nin toplam skoru 0-50 arasında değişmektedir. Toplam skor arttıkça özürlülük düzeyi de artmaktadır.

          

Rolland Morris Index

Bel ağrısına bağlı özürlülük düzeyi Roland Morris sorgulama formu ile de değerlendirilebilmektedir. Bu form bel ağrısının etkileyebileceği fiziksel fonksiyonları içeren 24 maddeden oluşur. Hastalar kendileri için geçerli olan maddeleri işaretlerler. Yüksek skor daha fazla özürlülüğü göstermek üzere toplam skor 0-24 arasında değişir. 

Ağrı Dizabilite indeksi

Dizabilite düzeyini belirlemek için  Ağrı  Dizabilite İndeksi (ADİ) kullanılmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda ADİ’nin  bel ağrılı hastaların değerlendirilmesinde  psikometrik özelliklerinin güvenilir olduğu kabul edilmiştir. ADİ  yedi alt gruptan oluşmaktadır. Bunlar; ev içi sorumluluklar, sosyal aktiviteler, boş zaman değerlendirilmesi, kendine bakım aktiviteleri, iş, cinsel  yaşam ve yaşam destek aktivitelerinden oluşmaktadır. Her bir grup  0-10 arasında değerlendirilmektedir (0: dizabilite yok, 10: total dizabiliteyi göstermekte).  ADİ’nin toplam skoru 0 ile 70 arasında değişmekte olup, 0 skorunda  dizabilite yok, 70 ise ağır dizabiliteyi göstermektedir.

 

Anksiyete ve Depresyon Düzeyinin Değerlendirilmesi

Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği (HAD)

Hastalarda anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HAD) kullanılmıştır. Toplam 14 soru içermekte ve bunların yedisi (tek sayılar) anksiyeteyi ve diğer yedisi (çift sayılar) depresyonu ölçmektedir. Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir; 1.,3.,5.,6.,8.,10.,11. ve 13. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3,2,1,0 biçimindedir. 2.,4.,7.,9.,12.,14. maddeler ise 0,1,2,3 biçiminde puanlanırlar.

 

             Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)

         BDÖ depresif bireylerin sıklıkla gösterdiği semptomların ve depresyona özgü tutumların klinik alanda gözlenmesi ve sıklıkla görülen davranışların bir araya getirilmesi ile oluşturulmuştur. Zaman sınırlaması yoktur. Yaklaşık olarak 10–15 dakikada yanıtlanabilir. Klinik gözlemler sistematik olarak 21 semptom altında birleştirilmiş ve yanıtların yoğunluğuna göre 0–3 arasında derecelendirilmiştir. Max. skor 63’tür. Depresyon tanısının konulmasında dikkate alınan puan dağılımı aşağıda gösterilmiştir:

1-Hafif düzeyde depresyon (11 – 17 puan)

2-Orta düzeyde depresyon (18 – 29 puan)

3-Ciddi düzeyde depresyon (30 – 63 puan)

Korku-Kaçınma-İnanışlar Anketi (KKİA)

KKİA 1993 yılında Waddell tarafından oluşturulmuştur. Bu anket bel ağrısında fiziksel aktivite ve işin etkilerini değerlendiren korku kaçınma inanışlarını ölçen bir ankettir. Anket hasta tarafından doldurulmaktadır. İki bölümden oluşur. İlk bölüm 5 maddeden oluşan Fiziksel Aktivite, ikinci bölüm ise 11 maddeden oluşan iş başlığı altında toplanmış bir ankettir. Puanlama 7’li Likert tip skala ile yapılmaktadır. Waddell’in geliştirdiği KKİA’nın orijinalinde 16 soru yer almaktadır. Ancak 1. ,8. ,13. ,14.ve 16.maddeleri puanlamaya dahil etmemiştir. Fiziksel Aktivite bölümü en az 0, en fazla 24 puan alabilmektedir. İş bölümü ise en az 0, en fazla 42 puan alabilmektedir. Değerlendirmede toplam puan 0’a yaklaştıkça bölüm içinde korku-kaçınma davranışında azalma, maksimum puana yaklaştıkça korku-kaçınma davranışında artma olduğu kabul edilir.

Günlük Yaşam Aktivitelerine Katılımın Değerlendirilmesi

Kol, Omuz ve El sorunları Anketi (DASH-T)

DASH – T anketi üst ekstremite ile ilişkili patalojilere bağlı olarak gelişen problemlerin, üst ekstremite fonksiyon düzeyini nasıl etkilediğini ölçmektedir. Bu anket bazı bedensel etkinlikleri yerine getirmenin yanı sıra, hastalık belirtilerini de sorgulamaktadır. Her soru, son bir hafta içerisindeki durum göz önüne alınarak hasta tarafından işaretlenmesi istenir. Son bir hafta içinde bedensel etkinlik yapma fırsatı olmadıysa, hastadan en doğru cevabın hangisi olabileceğini tahmin ederek cevaplaması istenir. Hastadan hangi eli ya da kolunu kullandığını dikkate almaksızın bedensel aktiviteyi yapma becerisine göre uygun cevabı vermesi istenir. Anket 30 sorudan oluşmaktadır. İlk 20 soru bedenensel etkinlikle ilişkili becerileri sorgulayarak fiziksel fonksiyonları değerlendirirken, son 10 soru ise ağrıya bağlı kişinin sosyal fonksiyonlarda ki kısıtlamalarını değerlendirir. Her sorunun cevabı 1 ile 5 arasında puanlanırken, 1 puan’a yaklaştıkça zorluğun olmadığı, 5 puan’a yaklaştıkça aktivitenin hiç yapılamadığını gösterir. Alınan toplam puanın sıfıra yaklaştıkça kişinin fonksiyonel düzeyin yüksek olduğu, alınan puan artıkça ise fonksiyonel kapasitenin azaldığını gösterir. Skor hesaplanırken, aşağıdaki formüle göre hesaplanır:

DASH-T Skoru = Ham Puan – 30

Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi

Kısa Form 36 (SF 36)

Yaygın kullanılan bir yaşam kalitesi ölçümü olup, güvenilirliği yüksektir. Kısa Form 36 anketi 8 alt başlıktan oluşmaktadır. Bu ankette Genel Sağlık, Fiziksel Durum, Fiziksel Durumun Kısıtladığı Roller, Ruhsal Durumun Kısıtladığı Roller, Sosyal Durum, Ağrı, Enerji ve Ruhsal İyilik Durumu incelenmektedir. Bu ankette her başlığa ait alınabilecek maksimum puan 100 ve minimum 0’dır. Skor arttıkça yaşam kalitesi düzeyi de artmaktadır.

Hastalık Kontrol Merkezi Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi -4 Ölçeği

Center of Control Health Related Quality Of Life-4 (CDC HRQOL-4)

Bu ölçeğin Türkçe çevirisi yapılmış ve Türk yaşlılarda kullanılmıştır (Cavlak vd. 2008). Bu ölçek yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan kısa, anlaşılır, geçerli ve güvenilir bir ölçektir. Bireylerin genel sağlığı, son 30 gün içindeki fiziksel ve ruhsal sağlığı ve son 30 gün içinde fiziksel ya da ruhsal problemleri nedeniyle kendine bakım, iş, okul, hobi gibi aktivitelerin nasıl etkilendiğini değerlendiren 4 sorudan oluşan bir ölçektir. 1. soruda genel sağlık mükemmel, çok iyi, iyi, orta, kötü olarak tanımlanmıştır. 2,3 ve 4. sorularda son 30 gün içinde fiziksel ve ruhsal açıdan kendini kötü hissettiği gün sayısı ve fiziksel ve/veya ruhsal sorunları nedeniyle günlük aktivitelerini yerine getiremediği gün sayısı sorularak kaydedilir.