Egzersiz Sonrası Hamlık Ağrısı

Genel Bilgiler

• Egzersiz sonrası kas ağrısı veya başka bir adlandırma ile geç başlangıçlı kas ağrısı (delayed-onset muscle soreness [DOMS]), özellikle eksantrik kasılmalar içeren fiziksel aktiviteleri takiben, iskelet kaslarında oluşan ağrı veya rahatsızlık hissidir.
• DOMS’un insidansının hesaplanması zordur, çünkü bunu yaşayan kişiler çoğu zaman tıbbi ilgi beklemezler. Bunun yerine DOMS geçici bir rahatsızlık olarak kabul edilir.
• Her erişkin birey çoğunlukla sayısız kez DOMS geliştirmiştir. Bu durum kişinin genel formu nasıl olursa olsun ortaya çıkabilir. Bu kadar yaygın yaşanmasına rağmen DOMS’un kökeni, etiyoloji ve tedavisi üzerine farklı görüşler vardır.

 

Eksantrik Kas Kasılmaları

• Eksantrik kas kasılmalarını içeren egzersizler, konsantrik egzersizlere göre kas dokularında daha fazla hasar ve bozulma riski taşırlar. Bu nedenle eksantrik kas kasılmaları içeren egzersizler daha fazla DOMS’a yol açar.
• Histolojik çalışmalar, elektron mikroskopu incelemeleri ve serumdaki kas enzimleri değerleri bu görüşü desteklemektedir.
• Kasa belirli bir kuvveti sağlamak için eksantrik kasılmada, konsantriğe göre daha az motor ünite aktif olmaktadır.
• Eksantrik kasılmada kuvvet, kasın kesitsel olarak daha küçük bir kısmına dağılmaktadır.
• Ünite başına düşen gerim artışı, kas liflerinin kendisinde ya da bağ dokudaki yapısal elemanların mekanik hasarına yol açabilir.
• Ancak bunun kas hücreleri veya bağ dokudaki DOMS’a yol açan neden olup olmadığı kanıtlanmamıştır.

 

Kas Ağrısı Mekanizması

• İskelet kasında ağrı duyusu miyelinli grup III (A-delta lifleri) ve miyelinsiz grup IV (C lifleri) afferent sinirlerle taşınır.
• Grup III ve IV duyu nöronları serbest sinir uçları ile sonlanır.
• Serbest sinir sonlanmaları esas olarak lifler arasındaki bağ dokusunda (özellikle arteriol ve kapiller bölgesinde) ve kas-tendon bileşkesinde bulunur.
• Daha kalın miyelinize grup III lifleri keskin, lokalize ağrıyı iletirken, grup IV lifleri künt, diffüz ağrıyı iletir.
• DOMS hissi esas olarak grup IV afferent lifleri ile taşınır.
• Grup IV liflerin kaslardaki uçları polimodaldır ve kimyasal, mekanik ve termal gibi farklı uyarılara tepki gösterebilir.
• Grup IV liflerde aksiyon potansiyeli oluşturabilen kimyasallar etkinliklerine göre sırayla bradikinin, 5-hidroksitriptamin (serotonin), histamin ve potasyumdur.

 

Morbidite

• DOMS geçici morbiditeye yol açabilir (ağrı, rahatsızlık hissi, kas performansında azalma).
• Performansta azalma, ağrı nedeniyle istemli çabanın azalmasından ve kasın kuvvet üretebilme kapasitesinin azalmasından kaynaklanabilir.
• DOMS’un uzun süreli hasar veya kas fonksiyonunda azalma ile ilişkisi olduğunu gösteren bir kanıt yoktur.
• Hayvan çalışmalarında hasarlanan kasın egzersiz sonrası dönemde iyileştiği ve bu sürecin 2 hafta içinde tamamlandığı gösterilmiştir.

 

Cinsiyet ve Yaşla İlgili Demografi

• Stupka ve ark. alışık olunmayan eksantrik egzersizlerde kadın ve erkeklerde cevabın benzer olduğunu göstermiştir, ancak kadınlarda inflamatuar cevap daha zayıftır.
• Çocuklarda DOMS pek bildirilmemiştir. Her yaştan erişkinlerde DOMS görülebilir.

 

Tanısal Bulgular

• DOMS’da serum kreatinin kinaz yükselir ama spesifik değildir.
• Tanısal görüntülemenin etkinliği araştırılmaktadır.
• Dierking ve ark.’nın yaptığı çalışmaya göre ultrasonografi belirli bir kas alanındaki değişiklikleri tespit edebilecek kadar sensitif değildir.
• MRG, DOMS’daki kas ödemini tespit edebilir ama tanı koymak için endike değildir.
• Yapılan prostektif bir çalışmada MRG’de bulunan anormalliklerin, semptomlardan 3 hafta daha uzun süre devam ettiği görülmüştür.

 

Hasta Eğitimi

• Hasta alışık olmadığı ağır ve özellikle eksantrik kas kasılmaları içeren bir egzersize başlamadan önce spesifik progresif egzersiz programı uygulaması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.

 

Etiyoloji

DOMS kasın aşırı kullanımından kaynaklanır. Kasın her zamankinden daha fazla veya daha uzun süre kuvvet üretmesini gerektiren aktiviteler DOMS’a yol açabilir. Kas ağrısının derecesi kas kasılmalarının yoğunluğu ve süresi ile ilişkilidir.

Yoğunluk süreden daha önemli bir faktör gibi görünmektedir.
DOMS etiyolojisini açıklamak için aşağıdaki 5 hipotez öne sürülmüştür:

• Yüksek gerim nedeniyle yapısal hasar
• Metabolik atık birikimi
• Sıcaklık artışı
• Spastik kontraktür
• Miyofibriler yeniden şekillenme

 

Yüksek gerim nedeniyle yapısal hasar

• Bilimsel olarak en çok kabul gören teori budur.
• Gecikmiş ağrı direkt olarak maksimum kuvvetlerin üretimi ve ritmik kasılmaların hızıyla ilişkilidir.
• DOMS kasın yorgunluk durumu ile ilişkili değildir.
• Kaslarda ritmik ve tetanik kasılmalar egzersiz sırasında akut yorgunluk ve rahatsızlığa neden olurlar. Bu da egzersiz sonrası gecikmiş ağrıyla sonuçlanır.
• Egzersiz için hazırlanmamış antrenmansız kaslarda yapısal hasar en belirgindir.

 

Metabolik atık birikimi

• Spor camiasında gecikmiş kas ağrısı için en popüler neden olarak kaslarda laktik asit birikimi kabul edilmektedir.
• 2-3 saatlik iskemiden sonra kas liflerinde gözlenen dejenerasyon ve rejenerasyon, egzersize bağlı hasarda gözlenenlere süre ve miktar olarak benzerlik göstermektedir.
• Egzersiz yoğunluğu ve ağrının derecesi arasında aşikar bir ilişki mevcuttur. Ancak metabolik hipoteze karşı olan kanıtlar da vardır.
• En güçlü karşı kanıt, en büyük ölçüde kas ağrısına yol açan kasılmaların görece düşük enerji gerektirmesidir.
• Aynı gücü üreten eksantik kasılmalar, konsantrik kasılmalara göre daha az oksijen tüketmekte ve daha az laktik asit üretmektedir.
• Eksantrik egzersizlerde aktif kasta ünite başına enerji kullanımı, eşdeğer konsantrik egzersize göre daha azdır.
• Schwane ve ark.’nın çalışmasında, yokuş aşağı koşmanın düz zeminde koşmaya göre daha az oksijene ihtiyaç duymasına rağmen daha fazla DOMS’a yol açtığı gösterilmiştir.

 

Sıcaklık artışı

• Tip III ve IV sinir sonlanmaları 38-48 derece sıcaklığa hassastır.
• Sıcaklık artışı kastaki yapısal elemanları bozarak kas lifi nekrozu ve bağ dokunun yıkımına yol açabilir.
• Eksantrik kas kasılmaları, konsantriğe göre daha fazla lokal sıcaklık artışına yol açabilir.
• Rabdomiyoliz (DMOS’un aşırı formu), sıcakta egzersiz yapan antrenmansız kişilerde daha sıktır.

 

Spastik kontraktür

• Ağrılı kaslarda elektromiyografik aktivitenin arttığını gösteren bazı çalışmalar vardır.
• Bozulmuş sinir kontrolü ve vazokonstriksiyon, kan akımında azalma ile iskemiye ve sonuçta ağrı-spazm-ağrı döngüsüne yol açar.
• Ağrının büyüklüğü etkilenen motor ünite sayısına bağlıdır.
• Ağrılı kaslarda elektriksel aktivite artışı saptamayan çalışmalar da vardır.

 

Miyofibriler yeniden şekillenme

Literatürde miyofibriler ve hücre iskelet değişimlerinin DOMS’un belirleyici özelliği olduğunu öne süren görüşler vardır. Bu değişimler miyofibrillerin adaptif yeniden şekillenmesini yansıtır. 4 ana tip değişiklik tanımlanmıştır:

• Amorföz, genişlemiş Z diskleri
• Amorföz sarkomerler
• Çift Z diskleri
• Ekstra sarkomerler

 

Postoperatif miyaljinin egzersiz sonrası kas ağrısı ile karşılaştırılması

• Süksinilkoline bağlı postoperatif miyalji, vakaların %50’sinde görülebilir. Genelde postoperatif ilk gün başlar ve 2-3 gün sürer ama bazen bir hafta devam edebilir.
• Semptomlar DOMS’dakine benzer ve genelde boyun, omuzlar ve üst karın kaslarına lokalizedir.
• Süksinilkoline bağlı postoperatif miyaljinin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bu durumu açıklamak için birkaç mekanizma öne sürülmüştür. Kas liflerinde, komşu liflerde senkronize aktivite olmaksızın, kısalma oluşmadan aşırı kasılma ile fasikülasyonlar görülebilir. Bu durum kas lifi rüptürü ve hasarına yol açabilir. Sonuçta ağrı oluşur.
• Süksinilkoline bağlı postoperatif miyalji, nondepolarize kas gevşeticiler, lidokain, NSAİİ, gabapentin veya pregabalin kullanılarak önlenebilir. Ancak en etkili önlem süksinilkolin kullanılmamasıdır.

 

Histolojik Bulgular

• Egzersizden hemen sonra ekstraselüler boşlukta serbest eritrositler ve mitokondriler gözlenebilir.
• Egzersizden sonraki 24 saat içinde dolaşımdaki nötrofiller ve interlökin-1 artar. Ultrastrüktürel ve kas proteinlerinde bozulma, kas glikojen depolarında azalma biraz daha uzun zamana yayılarak gözlenebilir.
• Eksantrik egzersiz yapan kaslarda Z çizgilerinde görülen yayılma bazen Z-bandı bölgesinde tam bozulmaya ilerleyebilir. Bu da çevre miyofilamentlerde dezorganizasyona yol açar.
• DOMS’un en şiddetli olduğu, egzersizden sonraki 1-3. günlerde kas liflerinde fagositler görülür ve kas hasarı genelde daha belirgindir.

 

Öykü

• DOMS vakalarında özellikle eksantrik kas kasılmalarını içeren ağır, alışık olmadık egzersiz öyküsü olur.
• Hasta ağrı, rahatsızlık hissi, şişlik, sert veya hassas kas spazmından yakınır.
• DOMS egzersizden 8-24 saat sonra başlar ve 24-72. saatlerde en şiddetlidir. Sonraki 5-7 günde düzelir.
• Kaslar palpasyon ve harekete duyarlıdır. Hareket açıklığında ve kuvvette azalma tespit edilebilir.
• Akut başlangıçlı kas ağrısı egzersiz sırasında başlar ve egzersizden sonra yaklaşık 4-6 saat devam eder.

 

Fizik Muayene

• Kaslarda hassasiyet vardır. Kas gücü ve esnekliği azalmıştır.
• Hassasiyet genelde kasın distal kısmında, kas-tendon bileşkesinde olur.
• Bir çalışmaya göre ağrının burada daha fazla olması, ağrı reseptörlerinin daha yoğun olması ile ilgilidir.
• Ayrıca kas liflerinin uzun eksenle olan açısı kas-tendon bileşkesinde daha fazladır ve lifler mekanik travmaya daha açıktır.
• Ağır DOMS’da ağrı kasın karnı boyunca yaygındır. Kas kitlesinde şişlik olabilir.

 

Fizik Tedavi ve Egzersizler

Her ne kadar sadece geçici rahatlama sağlasa da, ağrılı kasın aktif egzersizi DOMS’u azaltmanın muhtemelen en iyi yoludur. Kas rahatsızlığı egzersizle akut olarak azalır. Ancak egzersizin bırakılması ile ağrı geri döner. Bu döngü kas antrenman ile yeterli forma ulaşana dek devam eder. Egzersizin DOMS’u nasıl azalttığı net değildir. Bazı olası nedenler şunlardır:

• Hasarlanmadan dolayı oluşan adezyonların egzersiz sırasında kırılması
• Kastaki kan akımı ve sıcaklığın artması ile zararlı atık ürünlerin azaltılması
• Egzersiz sırasında merkezi sinir sistemindeki nöronlardan endorfin salınması
• Kastaki büyük, düşük eşikli duyu ünitelerinden afferent uyarı artışı (kas grup-Ia, Ib ve II lifleri [kapı kontrol teorisi])
• Kişinin dikkatini aktiviteye vermesi ve ağrıdan uzaklaştırması

 

• DOMS’ta aktif egzersiz ve masajın etkilerini karşılaştıran bir çalışmada benzer akut rahatlama etkileri olduğu bulunmuştur.
• Her ikisinde de en büyük etki tedaviden hemen sonra görülmüştür.
  Antrenman etkisi oldukça spesifik görünmektedir. Sadece egzersize katılan belirli kaslar için değil, yapılan kontraksiyon tiplerine de özeldir. Örneğin yokuş aşağı koşma için antrenman yapılması yokuş aşağı veya düz zeminde koşmadaki ağrıyı önleyebilir ama yokuş yukarı koşmadakini önlemez.
• Bir çalışmaya göre agonist kasılması ile tut-gevşe tekniği DOMS’ta rahatlamayı sağlayabilir.
• Bir Cochrane derlemesine göre egzersizden önce, sonra veya hem önce hem de sonra yapılan kas germeleri DOMS’ta klinik olarak anlamlı azalma sağlamamaktadır.
• Başka bir sistemik derlemeye göre DOMS’u azaltmada masaj bir miktar etkili bulunmuştur, ancak kriyoterapi, germe ve düşük yoğunluklu egzersiz için kanıt yoktur.

 

Diğer Tedavi Yöntemleri

• Akupunktur DOMS’ta etkili bulunmamıştır.
• Hiperbarik oksijen tedavisinin iyileşmeyi etkilediğine dair kanıt yoktur.
• Bir çalışmaya göre kombine düşük yoğunluklu lazer etkisizdir. Ancak 8 J/cm2 fototerapinin yararlı olduğunu bildiren bir çalışma vardır.
• Pulse ultrason tedavisinin yararlı olup olmadığı hakkında çelişkili sonuçlar vardır.
• TENS bazı çalışmalarda etkili bulunmuşken, bazılarında yararsızdır.
• Tüm vücut vibrasyonu DOMS şiddetini azaltmada yararlı olabilir.
• Atletler tarafından buzlu suya daldırma ve buz masajı DOMS şikayetlerini azaltmak için sıklıkla kullanılır. Ancak bu tekniklerin
• yararını araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir.
• Düşük düzey ısıtıcı tedaviler DOMS şiddetini azaltmaya yardımcı olabilir.

 

Farmakolojik Tedavi

• Genel analjezikler ve NSAİİ, yapılan çalışmalarda DOMS’a karşı pek etkili bulunmamıştır.
• Topikal %10 ketoprofen ve mentol bazlı analjezikler için DOMS şikayetlerini azalttıklarını gösteren çalışmalar vardır.
• Vişne suyu (tart cherry juice) bazı şikayetleri azaltmada faydalı olabilir.
• Oral askorbik asit (vitamin C) ve diğer antioksidanların DOMS’a etkisi ile ilgili karışık sonuçlar vardır.
• Dallı zincirli aminoasit suplementasyonu DOMS şikayetlerini azaltmada etkili olabilir.

 

Önleme

• DOMS’da, ilgili kas için daha önceden spesifik egzersiz yapmış olmak dışında bilinen başka bir önleyici yöntem yoktur.
• Dirençli egzersizlerden önce ısınma hareketleri yapmak merkezi kaslarda ağrıyı önleyebilse de, distal kaslarda önlemediği görülmüştür.
• Ayrıca kas gücündeki azalmayı da önlememektedir.
• Egzersiz öncesi statik germelerin kas ağrısı, hassasiyeti ve kuvvet kaybını önlemediği bildirilmiştir.
• NSAİİ, DOMS’u önlemede etkili değildir.
• Bir çalışmaya göre yoga antrenmanı veya eksantrik egzersizden sonra tek seans yoga, kas ağrısının maksimum şiddetini azaltmaktadır.

 

Kaynak:

• http://emedicine.medscape.com/article/313267-overview#showall