Elin Artritik Durumları – Simetrik ve Asimetrik Patolojiler

• Ellerin önemini abartmak mümkün değildir. Çevreyle etkileşimimizde gerekli oldukları gibi yaratıcı eserler ve duygusal ifadeleri oluşturmak için de bir araçtır.
• Elin fonksiyonları için kemiklerin birbirine tutunduğu eklemler temel önemdedir. Özellikle metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemler çeşitli nedenlere bağlı hastalıkların zarar verebildiği anatomik bölgelerdir.
• Bu yazıda el eklemlerini simetrik olarak etkileyen patolojiler ele alınmaktadır.

 

Simetrik vs Asimetrik Şişlikler

• Artritli hastayla ilk karşılaşmada, ellerin görünümü tanısal açıdan pek çok bilgi sağlar.
• Hastayla daha el sıkışırken bile romatoloğun dikkat ettiği üç faktör sayılabilir: Elde olan herhangi bir şişlik simetrik mi? Etkilenen eller inflamasyonu gösterecek şekilde sıcak ve şiş mi? Kişi eli sıkılırken veya bir nesneyi tutarken ağrı çektiğini belli eder şekilde yüzünü buruşturuyor mu (inflamasyon ve muhtemelen fonksiyon kaybı belirtisi)?
• Sadece sol elinde asimetrik şişlik olan bir hastada psöriyatik veya enfeksiyöz artrit düşünülebilir. Karşıt olarak romatoid artrit (RA) ve osteoartritte semptomlar simetrik ortaya çıkar.

 

Romatoid Artritteki Simetrik Şişlikler

• Bu görüntü RA’da oluşan tipik simetrik şişlikleri göstermektedir. Günümüzde erken agresif tedavinin RA’da ağrı, uzun dönem disabilite ve hatta beklenen ömürde iyileşme sağladığı bilinmektedir. EULAR önerilerine göre inatçı artrit riski olan hastalarda ideal olarak 3 ay içinde DMARD tedavisine başlanmalıdır. Şikayetlerin başlamasından itibaren 1 yıl geçmişse artık “erken” tedavi olarak kabul edilmemektedir.

 

• RA’nın erken evrelerinde hastalarda metakarpal eklem bölgelerinde sabah tutukluğu, ağrı ve hassasiyet olabilir. RA başlangıçta seropozitif (romatoid faktör pozitif) ve seronegatif (romatoid faktör negatif) olarak sınıflanmıştır. RA’nın erken evrelerinde direkt grafilerde erozyonlar görülmeyebilir ancak metakarp kemiklerinde eklem komşuluğunda demineralizasyon seçilebilir. Power doppler ultrason ile eklemlerin incelenmesi, RA tanısı koymaya yardım edebilir.

 

Boutonniére Deformitesi

• Bu durumun ismi Fransızca düğme iliği kelimesinden gelmektedir. Proksimal interfalangeal eklem kalıcı olarak fleksiyonda, distal interfalangeal eklem ise hiperekstansiyonda pozisyonlanmıştır. Proksimal interfalangeal eklemin açılması çok zor veya imkansız hale gelir. Yukarıdaki fotoğrafta nodül pozitif RA’lı bir hastada boutonniére deformitesi görülmektedir. Bu deformite juvenil inflamatuar artrit (Jaccoud artropatisi) ve sistemik lupus eritematozusta da oluşabilir. Ciddi fonksiyon kısıtlılığına yol açar.

 

RA’da Volar Eklem Laksitesi

• Distal radioulnar eklemin subluksasyon veya dislokasyonu geçirilmiş bir sinovitin sonucudur. Standart lateral direkt grafiler ancak hasta elini uygun pozisyonlarsa tanıyı doğrulayabilir. BT subluksasyonu belirlemede faydalıdır.

 

Artritis Mutilans

• RA’daki yaygın eklem harabiyeti artritis mutilans olarak isimlendirilir. Kemik rezorpsiyonunu yumuşak dokunun çöküşü izler. Bu durum ellerde bazen “teleskopik parmaklar” denilen duruma yol açar. Psöriyatik artritis mutilansı olan hastaların sosyal fonksiyonlarda da ciddi bozulma olduğu bildirilmiştir.

 

RA’da MRG

• RA’da eklem erozyonu direkt grafiden çok daha önce MRG ile tespit edilebilir. MRG’de görülen az miktardaki erozyon bile hastalardaki fonksiyonel bozulma ile ilişkili bulunmuştur. Ancak küçük kistik değişiklikleri erozyonla karıştırmamak için dikkat edilmelidir. Bazı ortopedist ve romatologların muayenehanelerinde bulunan küçük MRG cihazları çok daha zayıf bir manyetik alana sahiptir, bu nedenle görüntü elde etmek için hastanın ağrılı elini daha uzun süre hareketsiz tutması gerekir. Buna bağlı oluşan hareket artefaktları da erozyonla karıştırılabilir.

 

Osteoartrit

• Simetrik eklem şişliğinin en sık nedenlerinden biri OA’dır. İnsanların %40’ı semptomatik el OA geliştirmektedir. OA tipik olarak distal interfalangeal eklemlerde görülür. Eklem kıkırdağındaki biyokimyasal değişiklikler, eklemi kaplayan tabakanın bozulmasına (fibrilasyonuna) yol açar. Sinoviyal tabaka inflame olabilir ve kistik erozyonlar gelişebilir. Eklem ağrısı en sık başvuru nedeni olmakla beraber fonksiyonel kapasite, kas ve tendon değişiklikleri de değerlendirilmelidir. OA geleneksel olarak yaşlanmanın kaçınılmaz bir parçası olarak düşünülmüşse de son araştırmalar bu görüşü değiştirebilir. Bu alandaki moleküler ve genetik araştırmalar belki de OA sürecinin ilerlemesinin durdurulmasını sağlayabilir.

 

Osteoartrit Radyografileri

• Yukarıdaki direkt grafide eklem aralığında daralma ve reaktif kemik (eburnasyon) görülmektedir. OA grafilerinde erozif değişiklikler de görülebilir. Bu erozif OA denilen daha agresif bir formu işaret eder. Tedavi seçenekleri çoğaldığında, bu görüntüye sahip genç hastalarda OA için erken ve agresif tedavi düşünülebilir.

 

Diğer Simetrik Artrit Çeşitleri

• Simetrik olan tüm artritlerin RA veya OA’dan biri olmadığını akılda tutmak gerekir. Örneğin psöriyatik artrit asimetrik tutulumla bilinir ancak simetrik de olabilir. Ciddi gut, sistemik lupus eritematozus ve ilerleyici sistemik sklerozda da simetrik tutulum görülebilir. Bazı enfeksiyöz ve postenfeksiyöz artropatiler de akılda tutulmalıdır.

 

 

Elde Asimetrik Şişliğin Olası Nedenleri

• Sistemik nedenler arasında erken RA, osteoartrit, polimiyaljiya romatika, sarkoidoz, Kawasaki hastalığı, Takayasu arteriti, psöriyatik ve juvenil artrit sayılabilir. Romatoid faktör -seronegatif hastalık, inflamatar bağırsak hastalığı, ankilozan spondilit, lupus, skleroderma ve dermatomiyozitle ilişkili olabilir. Enfeksiyöz artritler cerrahi veya gastroenterolojik enfeksiyon, romatizmal ateş, gonore, tüberküloz, endokardit, Lyme hastalığı, intravenöz ilaç kullanımı veya RA zemininde immünsupresyona bağlı olabilir. Metabolik artrit gut/psödogut, hemokromatozis, hemoglobinopatiler, kemik metastazı ve Gaucher veya Farber hastalığına bağlı olabilir. Monoartiküler hastalıkta esas endişe septik artriti dışlamaktır. Çünkü septik artrit günler içinde septisemi veya geri dönüşsüz eklem hasarına yol açabilir. Septik artrit en sık olarak büyük eklemleri etkiler ancak el eklemleri de tutulabilir. Tek eklemdeki sıcaklık artışı ve şişlik bulguları, septik artrit açısından değerlendirebilmek için aspirasyon gerektirir. Şimdi birkaç olgu üzerinden asimetrik el artritlerini tartışalım.

 

RA veya Septik Artrit?

• RA tanısı olan 50 yaşında erkek hasta daha önce metotreksat ve TNF inhibitörü tedavisi altında stabilmiş. İki köpek arasındaki kavgayı ayırmaya çalıştıktan birkaç gün sonra sağ elinde şişlik fark etmiş. Cildinde fark ettiği ufak bir kesiği topikal antibiyotikle tedavi etmiş ancak ilerleyen şişliğin RA alevlenmesine bağlı olduğunu varsaymış. Eklem aspirasyonu yapılan hastada gram negatif enfeksiyon saptandı ve kan kültürleri pozitif sonuçlandı. Hastanın aldığı immünsupresif tedavi büyük ihtimalle septisemiye karşı normal febril cevap göstermesini engelledi. Bu nedenle hastada septiseminin tipik bulguları yoktu. Hemen başlanan oral antibiyotik tedavisi sonrası iyileşme sağlandı.

 

RA Hastasında Septik Artrit

• RA tanısı olan, metotreksat ve TNF inhibitörü tedavisi alan 70 yaşında kadın hastada, geçirdiği divertikülit atağından 2 hafta sonra el bileğinde şişlik oluşmuş. Eklem aspirasyonunda başlangıçta psödogut kristalleri görüldü. Ancak kültürler gram negatif enfeksiyon için pozitif sonuçlandı. İnflame eklemde psödogut kristallerinin salınması, inflamatuar süreçle ilişkili “enzyme strip mining”e bağlı olabilir. Bu da yanlış olarak psödogut tanısına yönlendirebilir.

 

Bahçıvanlığın Riskleri

• Uzun süredir gut hastalığı bilinen 45 yaşında erkek hasta, gül fidanlarını budadıktan bir gün sonra ortaya çıkan parmak şişliğiyle başvurdu. Şikayetinin gut alevlenmesine bağlı olduğunu düşünerek evinde bulunan kolçisinleri kullanmaya başlamış. Şişliğin geçmemesi üzerine romatoloji kliniğine gelmiş. Eklem aspirasyonunda inflamatuar sıvı görüldü ve kültürde mantar (sporotrikozis) üremesi oldu.
  Bitki dikeni artriti, bir bitkinin dikeni veya başka bir parçasının ekleme girerek orada kalıntı materyal bırakması sonucu oluşur. En sık olarak palmiye ağaçları, gül, karadiken çalıları, kaktüs, begonvil, yuka, ateş dikeni, erik ağacı ve mesquite ağaçlarına bağlı yaralanmalarla ilişkilidir. Şişlik, tutukluk, eklem hareket açıklığında azalma ve ağrıya yol açar. Bu durum genelde nonenfeksiyöz olsa da bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar da görülebilir. Enfeksiyon da varsa semptomlar kötüleşir ve antimikrobiyal tedavi gerekir.

 

Lyme Artriti

• Lyme hastalığında artrit başlangıçta monoartiküler olabilir ancak sonra genelde simetrik hale gelir. Lyme artriti olan kişilerin sadece %40’ında karakteristik döküntüler görülür. Yukarıda fotoğrafı görülen 40 yaşında edebiyat profesörü kadın hastada kuzeybatı Kaliforniya’da yürüyüş yaptıktan sonra döküntü ve asimetrik eklem şişliği şikayetleri başlamış. Lyme olduğunu düşünmemiş çünkü bu hastalığın sadece “New England”da görüldüğünü sanıyormuş. Ancak iklim değişikliği gibi nedenler Lyme hastalığının göründüğü alanların değişmesine neden olmaktadır.

 

Juvenil Romatoid Artrit / Juvenil İdiyopatik Artrit

• 10 yaşında erkek çocuk, beyzbol oynarken kayıp düşmesine bağladığı sağ el şişliği ile getirildi. Direkt grafiler negatifti ancak şişlik devam etti. Klinik muayene ve laboratuvar çalışmaları juvenil romatoid artritin (JRA) monoartiküler başlangıçlı formunu işaret etti. 10 sene sonra hastalık tamamen sona ermişti ve hasta spor kariyerine devam etti.
  Bu olgu JRA’da erken tedavi ve iyi fizik tedavinin önemini vurgulamaktadır. Doğru yaklaşımla bu hastalık gerçek remisyonla sonuçlanabilmektedir. Üveit ilişkili JRA’da adalimumab gibi monoklonal TNF inhibitörlerinin başarılı bir ilk tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir. Önceki yıllardaki endişelere koşut olarak TNF inhibitörü kullanımının JRA hastalarında malignite riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

 

Jaccoud Artropatisi

• 2-5. parmakların ulnar deviasyonu ve MKF eklemlerin subluksasyonu ile karakterize bir deformitedir. Tendonlardaki inflamasyon ve laksite sonucu oluşur. Bu deformite JRA, sistemik lupus eritematozus, tekrarlayan romatizmal ateş, psöriyatik artrit ve inflamatuar bağırsak hastalığı ile ilişkili artrit sonucu gelişebilir. Tedavi seçenekleri ve cerrahi yaklaşımlar pek olumlu sonuçlanmamaktadır. Yukarıda uzun süreli SLE tanısı olan 35 yaşında bir kadın hastanın eli görülmektedir. Belirgin fleksiyon kontraktürleri olmasına karşın direkt grafide çok az erozif değişikliği vardır. Ligamentöz laksite sonucu fleksör tendonlarda dengesizlik olur ve fonksiyonu bozacak ölçüde elin şekli değişir.

 

Gut

• Gut vakaları RA’ya göre artış göstermektedir. Gut tipik olarak sıcak ve şiş ayak baş parmağına neden olsa da el ve diğer eklemleri de tutabilir. Yukarıda 70 yaşında, tedavi edilmemiş tofüslü gutu olan bir adamın eli görülmektedir. Direkt grafide eklemde kenar bölgelerde erozyonlar görülmektedir. Tofüs aspirasyonunda ürik asit kristalleri mevcuttur.

 

Tüberküloz ve Lepröz Artropati

• 60 yaşında bir erkek hasta 7 yıldır olan, yavaş ilerleyen, ağrılı bir monoartropati ile başvurdu. Sistemik semptomlar görece hafifti. Akciğer grafisinde kronik tüberküloza bağlı değişiklikler mevcuttu. Eklem tüberkülozu tanısı koyabilmek için sinoviyal histoloji, sinoviyal sıvı kültürü, aside dirençli basilin direkt yayma incelemesi teknikleri bir arada kullanılmalıdır. Osteoartiküler kronik tüberküloz genelde monoartikülerdir ve tipik olarak yük taşıyan eklemler ve aksiyel iskeleti tutar (Notre Dame’ın kamburunun omurga tüberkülozu, yani Pott hastalığına bağlı olduğu düşünülmektedir). Ancak bu hastada olduğu gibi elde de görülebilir. Lepra da başlangıçta elin asimetrik artriti şeklinde bulgu verebilir.

 

Önemli Noktalar

• Unutulmaması gereken bazı önemli noktalar: RA başta asimetrik olabilir. ESR yüksekliği, anti-CCP ve RF pozitifliği RA’yı desteklese de enfeksiyon gibi diğer olası nedenler atlanmamalıdır. “Juvenil” başlangıçlı RA (monoartiküler tip) erişkinlerde de özellikle postviral bir olgu olarak görülebilir. Seronegatif artritle en ilişkili durumlar psöriyazis, inflamatuar bağırsak hastalığı ve Reiter hastalığıdır.

 

Seyahat Öyküsü Önemlidir

• Tüm akut artritlerin yaklaşık %1’inin viral kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Uzak bölgelere has bazı virüsler açısından seyahat öyküsünün sorgulanması gerekir. Viral etkenler, arbovirüsler, endemik veya çocukluk virüsleri ve kan yoluyla bulaşan virüsler olarak üç grupta sınıflanabilir.

 

10 Saniyelik Kontrol Listesi
Asimetrik artritli bir hastayı değerlendirirken kullanılabilecek hızlı kontrol listesi:

• Hastanın bilinen tanıları ve kullandığı ilaçlar nelerdir?
• Hasta en son ne zaman doktora başvurmuş?
• Eklemin özellikle sıcak ve şiş olduğu süre nedir?
• Şiş olan eklemde kızarıklık ve sıcaklık artışı da var mı? Normal olmayan bir döküntü mevcut mu?
• Delici yaralanmalar dahil herhangi bir yakın zamanlı travma öyküsü var mı?
• Hasta sistemik efeksiyon bulguları gösteriyor mu? Ateş ve titreme, diyare veya yabancı ülkeye seyahat…
• Hasta enfeksiyona yatkınlık oluşturan (immünsupresif) ilaçlar alıyor mu? Yakın zamanda cerrahi geçirmiş mi? IV ilaç kullanmış mı? Diyabeti var mı?

Kaynak:

• http://www.medscape.com/slideshow/knuckles-6004218#1
• http://www.medscape.com/slideshow/knucklespart2-6004574