Ftr Staj Kosta Fraktürü

Ftr Staj Kosta Fraktürü

TORAKS TRAVMALARI

Toraks travmaları basit kot kırıklarından majör vasküler yaralanmaya kadar geniş bir spektrum içerir. Majör kazalarda kafa travması %32, extremite %34, torax %25 oranında etkilenir. Toraks travmalarının %85 ‘i hastane kontrolü ve çoğunda tüp torokostomisi dışında tedavisi gerektirmez.

ETYOLOJİ:

• Motorlu taşıt kazaları
• Kompresyon yaralanmaları
• Yüksek hızlı çarpmalar
• Diğer : Düşük hızlı penetrasyon(bıçakla yaralanma)
• Hava yolu obstruksiyonu (suffokasyon)
• Kostik yaralanma
• Elektrikle ölüm

 

PATOFİZYOLOJİ

• Tüm travmalarda kardiyak ve pulmoner fizyoloji düzeltilmeli ve vital organlara O2 dağılımı sağlanmalıdır. Göğüs travmalarının acil ve hayatı tehdit eden sonuçları vardır. Çünkü göğüs fizyolojisi yaşamın merkezidir. Torax travmalarının uygun tedavisi fizyolojiye dayanır.
• Göğüs travmaları sonucu oluşan pulmoner yetmezlik resprituvar distres ventilasyonun dağılımını veya ventilasyon/perfüzyon oranını bozar. Mekanik ventilasyon toraks ve hava yollarındaki yapıların bütünlüğüne bağlıdır. Mekanik ventilasyondaki problem kolayca tanınır, larinks ve trakea injürileri AC içine hava girişini önler ve kollaps ile sonuçlanır.
• İnspirasyon sırasında alveol ile ağız arasında basınç gradıyenti oluşur. Alveoler basınç atmosferik, intraplevral basınç subatmosferiktir. Subatmosferik basınç istirahat halinde elastik yapıdaki AC ve rijit göğüs duvarı direnci ile dengededir. İnspirasyonda diyafram kasılır ve aşağı doğru iner, interkostal kaslar kasılır ve kotlarlaterale doğru yükselir. Dış kuvvetler arttığında toraks genişler ve plevral aralıktaki basınç düşer ve inhalasyon için gerekli ağız ile alveol arasındaki basınç farkı oluşur.
• Göğüs travmalarında plevral aralıktaki subatmosferik basınç üretilemez ve alvoeler basınç tehlikeye girer. Plevral aralıkta hava oluşuyorsa (acık veya kapalı pnömotoraks)intraplevral aralıktaki subatmosferik basınç kaybolur, ağız ile alveol arasındaki basınç gradienti kaybolur. İntraplevral basınç artmaya devam ederse mobil mediasten karşıya doğru deplase olur. Bu mediastinal şift V.cavada king yapabilir,daha sonra kalbe venöz dönüş azalır.
• Pulmoner yetmezlik, ventilasyon/perfüzyon bozulması sonucu 2. Patofizyolojik sonuç hipoksemidir. Travmaya bağlı ventilasyon/perfüzyon bozulması AC kollapsı(atelektazi, pnomotoraks) veya tansiyon pnomotoraks hemotoraks, diyafragma rüptürüne bağlı intraabdominal organların herniasyonuna bağlı AC ‘in ekspanse olmamasına bağlı alveoler ventilasyonu bozar. Yaygın intraparankimal hemoraji ile birlikte pulmoner kontüzyon önemli ventilasyon/perfüzyon bozulması ve hipoksemi ile sonlanır.
• Kardiyovasküler sistem çeşitli yollarla yaralanabilir. Fakat hemodinamik tehlike uygun olmayan kan volümü (hemorajik şok) veya primer sekonder kardiyak disfonksiyon sonuçudur.(karddiyonejenik şok). Major torasik vasküler injuri göğüs içine kanama ve hematojenik şoka neden olur. Primer kardiyojenik şok myokardiyal kontüzyon, kalbin direk penetre yaralanması koroner arter injury veya valvüler injurye bağlı ventriküler disfonksiyon sonucudur. Tansiyon  pnömotoraks V.cava ya bası ve torsiyona uğratarak sekonder kardiyojenik şok’a neden olabilir.
• Perikard içine içine aşırı kanama sonucu perikardiyal tamponanda bağlı sekonder kardiyojenik şok oluşur. Az miktarda kan intraperikardiyal basıncı arttırır,kalp diyastolde yeterince dolamaz kardiyak out-put düşer. Kompansatuar mekanizma kardiyak out-put’u devam ettirmek için sempatik inervasyonu artar dolaşımdaki katekolamin seviyesi artar. Bu mekanizma periferal vazokonstruksiyon sonucu kan basıncı artar, kalp hızı artar, miyokardiyal kontraktilite artar.

 

KOSTA KIRIKLARI

• Toraks travmalarında en yaygın bulgudur (%35-40). Tanı öncelikle klinik bulgulara dayanır. Posttravmatik plöretik ağrı tanı koydurur. Palpasyonla lokalize edilebilir. Grafi ile kot fraktürleri ve diğer intratorasik travmalar gösterilebilir.
• Birinci ve 2. Kot fraktürlerinde önemli bir intratorasik  injüri varlığı muhtemeldir. Üst kot ve skapula injürilerinde %36 mortalite bildirilmiştir. Bu hastalarda %53 kafa, %33 batın, %64 oranında toraks travması mevcuttur.Üst kot fraktürlerinde ağrıya bağlı göğüs duvarı hareketleri azalır ve hipoventilasyon meydana gelir. Buna bağlı atelektazi pnomoni ve solunum yetmezliği gelişir. Erken mobilizasyon, solunum eksersizleri, sık öksürük, pulmoner fizyoterapi, nazotrakeal aspirasyon, bronkoskopi balgamların temizlenmesinde yardımcıdır. Epidural analjezi özellikle yaşlılarda  parenteral narkotiklere göre mortalite ve morbititeyi azaltır. Genç hastalar ve tek kot fraktürlerinde parenteral narkotikler yeterlidir. Genç multıpl kot fraktürlerde ve yaşlı hastalarda IV narkotikler seçilir. Diğer alternatif metodlar interkostal sinir blokajı, intraplevral katater analjeji veya transkutaneus elektrik stimulasyonudur. Bu metodların her birinin avantajı veya dezavantajı vardır. İnterkostal blokaj tekrar gerektirir ve pnomotoraks riski vardır. İntraplevral regional anestezi katater yerleştirilmesi sırasında pnomotoraks riski vardır. Elektrik stimülasyonu kronik ağrıyı kontrol eder.
• Yaşlı hastalarda izole kot fraktürüne bağlı mortalite %10-20 iken çocuklarda %5 dir.

 

HASTA:

• AD : XXXx
• SOYAD : XXxx
• YAŞ :  66 
• KİLO : 78kg.
• BOY : 180cm.
• MESLEK: Çiftçi
• TEŞHİS : Sağ Kosta Fraktürü
• HİKAYE :  Hastamız çiftçi olduğundan bahçe işleriyle uğraşırken traktör kazası geçiriyor. Traktör hastanın üzerinden geçiyor. Kostaları kırılıyor, skapulasında da kırık oluşuyor. Mide ve karaciğerinde de yırtıklar oluşuyor. Sağ kulağı kopuyor. İlk yedi gün ventilaröre bağlı kaldı. Şu anda kendisi rahat nefes alıp verebiliyor.

• Kardiyak : Zaman zaman taşikardi olabiliyor.
• Hipertansiyon : –
• Diyabet : –
• Gastrointestinal : Midesinde ve karaciğerinde yırtıklar oluşmuştu.
• Ortopedik problemler : Sağ kostaları ve sağ skapulasında kırıklar var.
• Görsel/işitsel problemler : yok
• Diğer : Ventilatörte bağlı kaldığı için konuşmakta sorun yaşıyor.

 

SEMPTOMLAR:

• Öksürük: Çok az
• Balgam: Beyaz renkli balgam
• Ödem: –
• Dispne: –

 

SOLUNUM PATERNİ:

• Diyafragmatik: Diyafram soluması var. Fakat ağızdan nefes almıyor. Trakeostomi yapılmış.
• Yardımcı solunum kas kullanımı: var

 

VİTAL BULGULAR:

• Kan Basıncı : 123-76 mmHg
• Kalp Hızı : 78
• Solunum Sayısı : 25
• Saturasyonu : 85
• Vücut ısısı : 36º

 

AĞRI DEGERLENDİRMESİ:

Visüel analog skalası:      0____2________ ______________ 10

 İLAÇLAR:

• Teobag
• Novaset
• Asist
• Perfalgan
• Clexone
• Oil-climonel

İHTİYAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

• Oryantasyon

İsim : var

Yer : var

Zaman : var

• Glasgow koma skalası

Göz açma cevabı: 4

Sözel cevap : 6

İntegre motor cevap : 5

Günlük yaşam aktivitelerindeki bağımlılık/bağımsızlık

• Yemek yeme: Bağımlı
• Saç tarama: Bağımlı
• Diş fırçalama: Bağımlı
• Giyinme: Bağımlı
• Tuvalet aktiviteleri: Bağımlı
• Transferler: Yardımlı
• Psikolojik problemler(anxiyete-depresyon v.b) : Yok
• Sigara: yok
• Güncel ilaç kullanımı : Mevcut
• İlave O2 kullanımı : Var

KAS KUVVETİ:

ÜST EXTREMİTE   

Gross kas testi              sağ       sol

• Fleksiyon             4         4
• Ekstansiyon         3         3
• Abdüksiyon         3         3
• Adddüksiyon       3         3

 

ALT EXTREMİTE

Gross kas testi              sağ       sol

• Fleksiyon             3         3
• Ekstansiyon         4        4
• Abdüksiyon         3         3
• Adddüksiyon       3         3

KISALIK TESTLERİ      SAĞ                          SOL

• Gastrosoleus  :         K                                K
• Kalça fleksörler.:     K                                K
• Hemstringler:          K                               K
• Addüktörler:            K                                K

AKTİF EKLEM HAREKETLERİ:

• Normal eklem hareker açıklığında çok büyük limitasyon yok.

 

DUYU DEĞERLENDİRİLMESİ:

• Basınç: var
• Dokuma: var
• Proprioception: var
• Parmak tanıma : var
• Sıcak soguk: var

 

YATAK KOMLİKASYONLARI:

• Dekübit ülserleri: Sırtta ve sakrum çevresinde dekübit ülserleri mevcut.
• Ödem: –
• Akçiğer enfeksiyonları : Pulmoner ödem var.
• Limitasyonlar: yok
• Konraktürler : yok

 

TEDAVİ  PLANI:

• Diyafragmatik solunum egzersizi . 20  tekrar .
• Üst ve alt extremite pasif ve aktif eklem hareketleri 20 tekrar (yatak içi)
• Destekli oturma
• Oturma pozisyonunda alt extremite aktif normal eklem hareketleri 20 tekrar
• Bir dakika ayakta destekli durma
• Kısalıklara germe(Addüktörler, hamstirigler)
• Egzersizler solunum kotrolü ile yapıldı.
• Akciğerlerdeki sekresyonu atmak için postüral drenaj

 

SONUÇ :

Hastanın genel durumunda çok büyük iyileşme sağlandı. Hastanın yirmi üçüncü günü doldu. Bir dakika yürüyebildi. Vital bulguları da normale yaklaştı.