FTR Staj Olecranon Kırığı

FTR Staj Olecranon Kırığı

KIRIĞIN TANIMI

Çeşitli nedenlerle kemiğin devamlılığının ve anatomik bütünlüğünün bozulmasına kırık denir. Kırık yalnızca, kemikle birlikte çevre yumuşak dokuları ve organları değil travmaya karşı verilen sistemik cevapla tüm vücudu etkileyen patolojik tablodur. Bu yüzden kırık tedavi edilirken kırık ile beraber oluşabilecek lezyon ve komplikasyonlar da düşünülmelidir.

KIRIKTAN HEMEN SONRA GÖRÜLEN KLİNİK TABLO

1. Şok  Belirgin Lokal Hassasiyeti
2. Ağrı   Kas Spazmı
3. Deformite   Anormal Hareket ve Krepitus
4. Ödem   Fonksiyon Kaybı

KEMİK İYİLEŞME MEKANİZMASI

            Kırık iyileşmesi kırık oluştuğu andan itibaren başlar ve çoğunlukla kırık sahasının yeniden şekilenmesini sağlar. Kırık iyileşme derecesi kullanılan fiksasyon materyaline de bağlıdır.  İyileşme rijit bir fiksasyonla birincil olarak, rijit fiksasyon olmadan ikincil olarak gerçekleşebilir.

Birincil Kemik İyileşmesi:  Kırık, stres-shielding araçları (plak) kullanılarak tesbit edilmişse meydana gelen iyileşme birincil kemik iyileşmesidir. Bu iyileşme  kırık fragmanları arasındaki direkt ve yakın temasla gerçekleşir.  Yeni kemik, fraktürleri birleştirmek için komprese olmuş kemik sonlanmaları boyunca gelişir. Stres-shielding araçları stesleri kendi üzerine çekerek kırık bölgesini stresten korur. Kemik uçlarında kompresyon oluşturarak kırık alanında harekete izin vermez ve kallus formasyonu  oluşturmadan birincil kemik iyileşmesine neden olur. Rijit kompresyon fiksasyon ile kırık ileşmesinin tek yöntemi budur. Rijit fiksasyon direkt kortikal temas ve tam bir intramedular vaskülarizasyon gerektirir. Birincil kemik iyileşmesi çok yavaştır ve fraktürler arası boşluğu dolduramaz. İyileşme süreci osteoklastik rezorbsiyonu izleyen osteoblastik yeni kemik formasyonuna bağlıdır.

İkincil Kemik İyileşmesi:Kırık, stres-sharing araçları ( alçı, pin, vida ) kullanılarak tespit edilmişse meydana gelen iyileşme ikincil kemik iyileşmesidir. Bu araçlar kırık bölgesinde parsiyel yüklenmeye ve mikro hareketliliğe izin verir. Bunun sonucunda oluşan mineralizasyon ve kortikal matriksin kemik replasmanı ile kallus formasyonu oluşur. Bu eksternal kallus köprüsü kemik genişliğini arttırarak fraktür sahasının stabilizasyonunu sağlar. Bu çoğalma eksternal fiksasyonla olduğu kadar kırığın intramedullar uzamasıyla oluşur. Kırığın kallus formasyonuyla iyileşmesi (İkincil iyileşme) göreceli olarak daha hızlıdır. Birincil iyileşmese ise yavaştır. Böylece yük taşımadan koruma süresi, sadece kırığın lokalizasyonuna değil kemik iyileşme oranına da bağlıdır.

KIRIK İYİLEŞME FAZLARI

Bu fazlar iç içedir ve temel olarak bir fazda gerçekleşen olaylar daha erken bir fazda başlayabilir.Her fazın uzunluğu, lokalizasyon, kırık şiddeti ve hastanın yaşına bağlıdır.

1. İnflamatuar faz veya hematom fazı: Kemik kırıldığında endosteum, periost ve çevre yumuşak dokuları parçalanır. Bu arada , kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasına kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir. Bu birikintiye kırık hematomu denir. Kırık hematomu içinde nötrofil, makrofaj ve fagosit içeren inflamatuar hücreler bulunmaktadır. Osteoklastları içeren bu hücreler onarım fazına zemin hazırlayan nekrotik dokuyu temizleme fonksiyonunu görür. Böhler’e göre ilk 48 saat içinde, kırık uçlarında 1-5mm genişliğinde nekroz saha gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu sonucu kırık uçları arasında açılma olur.Nekrotik hücrelere karşı akut inflamatuar tepki ortaya çıkar. Bu tepki dönemi sırasında bölgede polimorf lökositler bulunduğundan, bu döneme inflamatuar dönem denir.

 

2. Onarım fazı : Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek genç vaskülarize granülasyon dokusunu oluşturur. Bu döneme fibroz kallus dönemi de denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibroz doku kıkırdak ve olgunlaşmış genç kemik fibrillerinden oluşur. Bu tip kemik olgunlaşmamıştır ve bükme kuvvettine karşı zayıftır. Bu yüzden stress yüklenenmez. Basset’e göre bu devrede yeterli oksijen varsa, kemik gelişimi ve iyileşme olur. Delayed union ve Nonunion kırık iyileşmesinin bu fazındaki hatalardan dolayı oluşur. Zamanla kıkırdak yapı ortama hakim olur. Bu döneme kıkırdak kallus denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatik kristallerinin ortama toplanması ile sertleşmemiş ve gelişmemiş kemik dokusu ortama hakim olmaya başlar. Sonuçta sert kemik dokusu gelişir. Onarım fazının tamamlanması fraktür stabilazasyonu ile belli olur. Radyografik olarak kırık hattı yok olmaya başlar.

 

3. Remodelling fazı :  Olgunlaşmamış,  orgaznize olmayan kemiğin yerine kırık sahasında daha fazla stabilizasyon sağlayan olgun, organize lamelli kemik yerleşimi ile sonuçlanan osteoblastik ve osteoklastik aktiviteleri içeren aylar ve yıllar gerektiren bir süreçtir. Bu süre sonunda kemik iliği ve kemik korteksi yeniden devamlılık kazanır.    Kemiğin yerinden şekillenmesi kemiğin uzun ekseni yönünde etkileyen stress kuvvetlerinin yarattığı elektromanyetik bir alan sayesinde olur.Radyolojik olarak artık fraktür görünmez.

 

Kırıklarda ortalama iyileşme süreleri:

ERİŞKİN           ÇOCUK

Falanks kırıkları	2-4 Hafta	2-3 Hafta
Metatars, metakarp	4-6 Hafta	3-5 Hafta
Klavikula, fibula	4-6 Hafta	3 Hafta
Radius , ulna	6-8 Hafta	5-6 Hafta
Humerus	8-10 Hafta	6 Hafta
Humerus proximal uç	4-6 Hafta	3-4 Hafta
Kalkaneus	10-12 Hafta	8 Hafta
Navikular	10-12 Hafta	———
Tibia	12-16 Hafta	6-8 Hafta
Femur şaft	14-18 Hafta	8-10 Hafta
Femur boynu	18-24 Hafta	16 Hafta
Torakanterik bölge	12-16 Hafta	8 Hafta

 

OLECRANON KIRIKLARI

Olecranon kırığı unlanın proximal kısmını içerir. Extraartiküler veya intraartiküler yada deplase veya nondeplase olarak sınıflandırılır. Bu kırıklar genel olarak transvers, oblik, parçalı, stabil veya stabil olmayan kırıklar olarak gruplandırılır.

DEPLASE KIRIK:

• Kırık fragmanları arasında iki mm’den daha fazla açıklık bulunan kırıklardır.

STABİL KIRIK:

• Kırık parçaları ayrı olmayan veya dirsek 90 derece flexion yaptığında kırık parçaları arasındaki mesafe artmayan kırıklara denir.

OLECRANON KIRIĞINDA TEST

• Olecranon kırıkları extansör mekanizmada bir bozukluğa yol açar. Bunu test etmek için hastadan dirseğini yer çekimine karşı extansiona getirmesi istenir. Eğer hasta bunu yapamıyorsa extansör mekanizma bozulmuştur ve cerrahi gereklidir.
• Olecranonun intraartiküler kırıklarında eklemde efüzyon ve hematom, extraartiküler kırıklarda ise avülsiyon görülür.

 MEKANİZMASI

• Dirseğin flexionda olduğu açık el üzerine düşmelerde görülen direk darbeler olecranon kırıklarının en sık görülen nedenidir.
• Trafik kazaları gibi yüksek şiddetli travmalarda radius başı kırıkları veya dirsek dislokasyonları tabloya eşlik eder.

 

REHABİLİTASYON AMAÇLARI

    NEH

• Dirseğin normal eklem hareketini düzeltmek ve geliştirmek ayrıca el bileği ve omuzun normal eklem hareketini devam ettirmek.

 KAS KUVVETİ

• Kuvvetlendirilecek kaslar:
• Triceps
• Biceps
• Ön kol ve el bileği supinator ve pronatorleri
• El bileği extansör grubu , El bileği flexör grubu

 

 KEMİK İYİLEŞMESİ

• 10-12 Hafta kadar sürer.

 

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

 KAPALI REDİKSİYON VE ALÇI VEYA SPLİNT

• Bu yöntem nondeplase stabil kırıklar için kullanılır. Dirsek 4 hafta boyunca 90 derece flexionda tutulur. Eğer redüksiyon elde etmek için 45 dereceden az flexion gerekliyse açık redüksiyon ve internal fiksasyon önerilir.

AÇIK REDİKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYON

• Deplase ve parçalı kırıklarda kullanılır. Ayrıca erken dönemde aktif dirsek hareketine izin veren KIRSCHNER kablosu kullanılır. Daha ciddi parçalı kırıklarda ise plak ile fiksasyon daha yararlıdır.

HASTA:

•  Adı         :  XXXX         
• Soyadı   :    X.        
• Yaş        :     10      
• Kilo       :     27kg.        
• Boy       :      127 cm.       
• Meslek  :      Öğrenci
• Tanı       :      Olecranon Kırığı

 

Hikaye  :   Hasta 06.06.2008 tarihinde dirsek fleksiyonda olecranon üzerine düşmüş. İnternal fiksatör takılmiş. Alçıya alınmiş ve altı hafta alçıda kalmış. Daha sonra internal fiksatör çıkarılmış. Bir süre hiçbir şey yapmadan beklemişler. Daha sonra şikayetleri üzerine tekrar doktora başvurmuşlar ve fizik tedaviye yönlendirilmişler.

Şikayet :  En önemli şikayet dirsek çevresinde ağrı ve büyük ölçüde fleksiyon ve ekstansiyon limitasyonu.

Özgeçmiş :   –

Soygeçmiş :  –

Ağrı Değerlendirmesi :

Aktivite halinde ağrı:

0                             7           10

İstirahat halinde ağrı:

0                            6                10

Yapılan Testler :

• Varus stres testi : +
• Valgus stres testi : +
• Dirençli elbileği ekstansiyonu : +
• Dirençli elbileği fleksiyonu : +
• Tinnel testi : –

Normal Eklem Hareketleri :

Dirsek:

	Sağ	Sol
	Aktif / Pasif	Aktif /Pasif
Fleksiyon :	145°/ 145°	105°/ 110°

 

• El bileği :  (aktif)        Sol            Sağ
• Fleksiyon             :      70°             75°
• Ekstansiyon         :      57°              60°
• Radial deviasyon :      15°             15°
• Ulnar deviasyon   :      22°            22°

Kas Testi :

Sağ        Sol

• Ön kol fleksiyonu :        5           2+
• Ön kol ekstansiyonu :    5            3
• Ön Kol Supinasyon :      5            3
• Ön Kol Pronasyon :        5            3
• El Bileği Fleksiyon :        4           3

 

Postür Analizi :

Lateralden:

-Anterior pelvik tilt

Anteriordan:

– Sağ omuz biraz aşağıda

Duyu testi :

• Sıcak-soğuk testi: Normal
• Sivri- künt testi: Normal

Tedavi Programı :

• Ultrason (5 dakika)
• Tens (20 dakika)
• Hot pack (20 dakika)
• Kola klasik masaj
• Proksimal radioulnar ekleme traksiyon
• Mobilizasyonlar
• Fleksiyon ve ekstansiyonun son noktalarında fasilitasyon tekniklerinden ritmik stabilizasyon
• El bileğine traksiyon ve mobilizayon
• El bileği fleksör ve ekstansörlerine germe

Sonuç :

Hastanın ağrılarında büyük ölçüde azalma sağlandı.

Normal eklem hareketi :

Dirsek:

	Sağ	Sol
	Aktif/ Pasif	Aktif/ Pasif
Fleksiyon :	145°/ 145°	110°/ 118°

 

• El bileği :  (aktif)        Sol     Sağ
• Fleksiyon             :      75°      75°
• Ekstansiyon         :     60°    60°
• Radial deviasyon :    15°    15°
• Ulnar deviasyon   :  22°    22°

Hastanın  fizik tedaviye geç kalmış olması da tedaviyi zorlaştırdı.!