Ana Sayfa Fizik Tedavi Hastalıkları Hareket Kısıtlılığı

Hareket Kısıtlılığı

176 defa okundu

Giriş

Vücudun bir parçasının komşu bir parçaya göre (bir eklem sayesinde) hareket edebildiği miktar hareket açıklığı (eklem hareket açıklığı, EHA) olarak tanımlanır. Vücudun bir kısmı EHA boyunca hareket ettiğinde o bölgede bulunan kemik, eklem kapsülü, ligament, tendon, kas, sinir, fasya, cilt gibi tüm dokular bundan etkilenir. Bütün bu dokular normal işlev gördüğünde tam, normal EHA sağlanır. Bu dokulardan herhangi birindeki bozukluk, mümkün olan EHA’da kısıtlanmaya yol açabilir.

Rehabilitasyon için başvuran çoğu hastada hareket kısıtlılığı şikayeti vardır. Hareketi eski haline etkili bir şekilde getirebilmek için normal harekete ve hareket kısıtlılığına etki eden faktörlerin bilinmesi gerekir.

Patoloji yokken EHA anatomik yapıların yerleşimi ve uzaya bilirliği ile sınırlanır. Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların sağlamlığı ve esnekliği, eklem yapılarının şekli ve ilişkisi hareket açıklığını  etkiler. Eklem ortada konumlanmış iken küçük bir kuvvet ile hareket ettirilebilir. Çünkü eklemi çevreleyen bağ dokusundaki kollajen lifler gevşek durumdadır ve çeşitli yönlere doğru uzanım gösterirler. Eklem, hareket sınırlarına yaklaştıkça kollajen lifleri stres doğrultusunda hizalanır ve gerilir.

Ayak bileği dorsifleksiyonu normalde aşil tendonu maksimum gerginliğine ulaşınca sınırlanır (A). Dirsek fleksiyonu kol ve önkolun yumuşak dokuları tarafından sınırlanır (B). Dirsek ekstansiyonu ise ulnanın olekranon çıkıntısının humerusun olekranon çukuruna yaklaşması ile durur (C).

İnsandaki tüm eklemlerin normal hareket açıklığı ölçülüp belirlenmiştir; ancak bu ölçümler kişinin yaşından, cinsiyetinden ve sağlık durumundan etkilenir. EHA genelde yaşla azalır, kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Bu genellemeler her eklem ve kişi için geçerli olmayabilir. Bu değişkenlik nedeniyle bir eklemdeki kısıtlılığı normal değerler yerine mümkünse aynı kişinin karşı taraf eklemi ile kıyaslamak daha doğru fikir verir.

Hareket tipleri

Aktif ve pasif hareket

Vücut kısımlarının hareketi aktif ve pasif olarak sınıflanabilir. Aktif hareket eklemi geçen kasın kasılması ile olur. Aktif EHA’nın değerlendirilmesi kişinin fonksiyonel yeteneği hakkında bilgi verir. Aktif EHA kas güçsüzlüğü, anormal kas tonusu, ağrı, kişinin emirleri algılayamaması ya da uygulamak istememesi, pasif EHA kısıtlılığı nedeniyle sınırlanabilir.

Pasif hareket kişinin istemli kas kasılması olmadan tamamen dışarıdan uygulanan kuvvetle sağlanan harekettir. Dış kuvvet, yerçekimi, makine, başka biri ya da kişinin vücudunun başka bir kısmı tarafından sağlanabilir. Pasif hareket, yumuşak dokuların kısalması, ödem, adezyon, mekanik blok, spinal disk herniasyonu, sinir gerilmesi nedeniyle sınırlanabilir.

Normal pasif EHA, normal aktif EHA’dan, eğer hareketi sınırlayan şey yumuşak dokular ise daha büyüktür. Hareketi sınırlayan şey kemik yapılarsa ikisi birbirine eşittir.

Fizyolojik ve yardımcı hareket

Diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır.

Fizyolojik hareket bir vücut parçasının diğerine göre göreceli hareketidir. Örneğin diz ekstansiyonu dizin kalçadan uzaklaştırılarak düzleştirilmesidir. Yardımcı hareket, fizyolojik hareket esnasında eklem yüzeyleri arasında görülen harekettir. Örneğin fizyolojik diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır. Yardımcı hareket bu örnekteki gibi intraartiküler, ya da fizyolojik omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu gibi ekstraartiküler olabilir. Yardımcı hareketler ilişkili fizyolojik hareketlerinden izole olarak aktif değil ama pasif olarak yapılabilirler.

 

Omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu, ekstraartiküler yardımcı harekettir.

Normal yardımcı hareket, normal pasif ve aktif EHA’nın gerçekleşmesi için gereklidir. Yardımcı hareketin yönü eklem yüzeylerinin şekline ve fizyolojik hareketin yönüne bağlıdır. Konkav eklem yüzlerinde yardımcı hareket fizyolojik hareket yönündeyken, konveks eklem yüzeylerinde ters yöndedir. Örneğin tibial plato konkavdır; diz ekstansiyonu sırasında tibia öne giderken öne doğru kayar. Femoral kondiller ise konvekstir, diz ekstansiyonu sırasında femur öne hareket ederken arkaya doğru kayarlar.

Hareket kısıtlılığı paternleri

Hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ve kapsül dışı paternleri

  • Bir eklemdeki hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ya da kapsül dışı nedenleri olabilir.
  • Eklemi saran kapsülde kısalma sonucu her eklemde özel bir kısıtlanma paterni görülür.
  • Kapsüler paternde genelde birden fazla yönde kısıtlanma görülür.
  • Örnek olarak glenohumeral eklemin kapsüler paterninde dış rotasyon, abduksiyon, iç rotasyon ve fleksiyon açıları azalır.
  • Kapsüler paternde kısıtlanma efüzyon, fibrozis, dejeneratif eklem hastalığına bağlı inflamasyon, artrit, immobilizasyon ve akut travma sonucu görülebilir.

Kapsül dışı nedenler

Ligamentöz adezyon, iç yapı bozukluğu ya da eklem dışı lezyonlara bağlı olabilir. Ligamentöz adezyonda hareket, yapışık ligamentin gerildiği yöne doğru kısıtlanır. Ayak bileği burkulmasına bağlı talofibular ligament adezyonu, ayak bileği inversiyonunu kısıtlar, çünkü bu hareket ilgili ligamenti gerer. Bu adezyon ayak bileğinin diğer yönlere olan hareketini kısıtlamaz. İç yapıdaki bozukluk, eklem içindeki gevşek parçaların yerlerinden kopması, genelde hareketi, parçanın sıkışmasına neden olan yönde kısıtlar. Örneğin dizdeki bir kıkırdak fragmanı diz ekstansiyonunu kısıtlar ancak fleksiyonu kısıtlamaz. Kas adezyonu, hematom, kist, bursit gibi eklem dışı lezyonlar, lezyonun doğasına göre gerilme ya da sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Kuadriseps kasındaki adezyon gerilme yönünde kareketi kısıtlarken, popliteal kist sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Bu iki lezyon da ağrısız diz ekstansiyonu ile birlikte, non-kapsüler paternde diz fleksiyonunu kısıtlar.

Hareketi kısıtlayabilen dokular

Kasılabilen ve kasılamayan dokular

  • Hareket kısıtlılığı olan bölgedeki herhangi bir doku bu kısıtlılığa katkıda bulunabilir.
  • Bu dokular kasılabilen (kontraktil) ve kasılma özelliği olmayan (non-kontraktil) olarak iki gruba ayrılabilir.
  • Kasılabilen dokular, kas, kas-tendon bileşkesi, tendon ve tendonun kemiğe yapışma yerinden oluşan muskulotendinöz ünitedir. Bu ünite ve kasılamayan dokular normal olduğunda kişinin yaş ve cinsiyetine uygun normal fizyolojik aktif EHA elde edilir.
  • Kasılabilen dokulardaki hasar ve fonksiyon bozukluğu bu dokuların hareketi sağladığı yöndeki aktif EHA’nın kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda direnç testinde kas güçsüzlüğü ve ağrı görülebilir. Anterior tibial kastaki bir yırtık, ayak bileğinin aktif dorsifleksiyonunu kısıtladığı gibi dirence karşı ortaya konabilen gücü azaltır, fakat bu lezyon pasif plantar fleksiyon, dorsifleksiyon ve aktif plantar fleksiyon kuvvetini etkilemez.

Muskulotendinöz ünite dışındaki dokular kasılamaz (non-kontraktil) olarak kabul edilir. Bunlar, deri, fasya, skar dokusu, ligament, bursa, kapsül, eklem kıkırdağı, kemik, intervertebral disk, sinir, dura mater gibi dokulardır. Bu dokuların hasarı ya da disfonksiyonu pasif ve aktif EHA’yı kısıtlayabilir. Hareket kısıtlılığının yönü, derecesi ve doğası ilgili dokunun ve lezyonun özelliklerine bağlıdır. Örneğin omuz adeziv kapsülitinde glenohumeral eklem kapsülündeki kısalma ve inferior aksiller katlantının kaybolması, omuzun aktif ve pasif EHA’sını kapsüler paternde kısıtlar.

Omuz eklem kapsülünün kısalması ve adezyon, omuzun aktif ve pasif EHA’sını kısıtlar.

Hareket kısıtlılığına yol açabilen patolojiler

Kontraktür

  • Hareket, bölgedeki yumuşak dokuların herhangi birindeki kısalma sonucu kısıtlanabilir. Bu tür yumuşak doku kısalması kontraktür olarak adlandırılır ve kasılabilen ya da kasılamayan dokulara bağlı ortaya çıkabilir.
  • Kontraktür eksternal splintlemenin (alçı, ortez…) neden olduğu immobilizasyon nedeniyle gelişebilir. Ayrıca poliomiyelit gibi kas güçsüzlüğü ya da santral sinir sistemi hasarı sonucu oluşan spastisite gibi kas gücündeki dengesizlikler de kontraktüre yol açabilir.
  • İmmobilizasyon süresince kollajen lifleri arasında anormal çapraz bağlar oluşur, fibröz bağ dokuda, tendon, kapsül, ligament ve fasyalarda su kaybı olur.

 

Normal ve çapraz bağlı kollajen liflerinin dinlenme ve gergin duruma ait şematik çizimi

Hareketsiz kalan dokularda anormal çapraz bağlar oluşur. Normal gerilim ve hareketin yokluğunda lifler birbiriyle uzamış sürelerde temas halinde kalır ve temas eden kısımlarda bağlar oluşmaya başlar. Bu çapraz bağlar hareket esnasında kollajenin uygun dizilmesini önler. Ayrıca dokuyu uzatmak için gereken kuvvet artar, doku esnekliği azalır, kontraktür gelişir. Sıvı kaybı liflerin birbirine daha yakın olmasına, uzamalarının zorlaşmasına neden olur.

Doku hasarı olduğunda immobilizasyon sonucu kontraktür oluşma riski artar. Çünkü iflamasyonun proliferasyon fazında oluşan skar dokusunda liflerin dizilimi yeterince düzgün değildir ve daha fazla çapraz bağ oluşur. Yaralanmadan sonra sepsis ya da devam eden travma gibi eşlik eden patolojiler varsa inflamatuar cevap daha güçlü olacağından hareket kısıtlılığı riski daha da artar.

Kasta germeye karşı dirençli sürekli kısalık hali kas kontraktürü olarak tanımlanır. Uzamış kas spazmına, kas imbalansına, kas hastalıklarına, iskemik kas nekrozuna ya da immobilizasyona bağlı olabilir. Aktif ve pasif EHA’da kısıtlanmaya, kas tarafından stabilize edilen eklemde deformiteye neden olabilir.

Ödem

  • Normalde eklem kapsülü içinde sıvı bulunur fakat kapsül tam olarak gerilmiş değildir. Bu, eklem hareket ettikçe kapsülün katlanmasına ve gerilmesine, tam EHA’ya ulaşmak için şeklinin değişmesine izin verir.
  • Kapsül içinde aşırı sıvı olması durumunda (intraartiküler ödem), eklem kapsülü gerilerek aktif ve pasif EHA’yı kapsüler paternde kısıtlar. Örnek olarak dizdeki eklem içi ödem diz fleksiyonunun ekstansiyona göre daha çok kısıtlandığı kapsüler paternde sınırlanmaya yol açar.

 

Eklemin dışındaki sıvı birikimi, ekstraartiküler ödem ise aktif ve pasif EHA’yı genelde non-kapsüler paternde kısıtlayabilir. Örneğin baldır kasındaki ödem diz fleksiyonunu kısıtlarken ekstansiyonu etkilemez.

Adezyon

  • Adezyon kısımların birbirine anormal bağlanmasıdır.
  • Değişik dokularda değişik sebeplerle ortaya çıkabilir ve sıklıkla hareket kısıtlılığına neden olur.
  • İyileşme sürecinde skar dokusu çevre dokulara yapışabilir, yağ ve bağ dokusu ekleme prolifere olabilir, intraartiküler yapılarda adezyona yol açabilir.
  • İnflamasyon olmadan sadece immobilizasyon bile eklemi saran sinovyal membranın eklem kıkırdağına yapışmasına neden olabilir.
  • Adezyonlar eklem hareketinin hem miktarını hem de kalitesini etkiler.
  • Adeziv kapsülitte eklem kapsülünde kısalmanın yanında sinovyal membran ile de yapışıklık mevcuttur.
  • Hareket kısıtlanır, kıkırdak ve sinovyal membran arasındaki boşluk azalır hatta kaybolur, normal sinovyal sıvı beslenmesi bozulur, kıkırdak dejenerasyonuna yol açarak hareketin kalitesini de etkiler.

Mekanik blok

Metatarsofalangeal ekstansiyonu engelleyen osteofit

Hareket kemik ya da kıkırdak fragmanları tarafından ya da intraartiküler disk veya menisküs yırtığı nedeniyle mekanik olarak bloke olabilir. Dejeneratif eklem hastalığı ve kırıklar sonrası yanlış kaynama, hareketi bir ya da birkaç yönde sınırlayan kemik engel ile sonuçlanabilir. Bu patolojilerde eklem çevresindeki kemikte hipertrofi görülür. Avasküler nekroz ya da travma sonucu kıkırdaktaki gevşek cisimcikler eklem mekaniklerini değiştirebilir, değişik pozisyonlarda kilitlenmeye neden olur. Yüksek enerjili travma ya da düşük enerjili tekrarlayıcı zorlanmalar nedeniyle oluşan intraartiküler disk ve menisküslerdeki yırtıklar genelde tek yönde kısıtlılığa yol açarlar.

Spinal disk herniasyonu

  • Spinal disk herniasyonu, disk vertebral foramenden çıkarken siniri sıkıştırırsa ya da disk materyali faset eklemde tuzaklanırsa direkt olarak spinal hareketi bloke edebilir.
  • İnflamasyon, hipertrofik değişiklikler, disk yüksekliğinde azalma, ağrı gibi patolojiler de hareketi kısıtlar.
  • Ağrı istemsiz kas spazmlarına yol açarak hareketleri engelleyebilir.

 

Sinir gerilmesi

  • Normal şartlarda spinal kord ve periferik sinirler de dahil olmak üzere sinir sistemi mekanik ve fizyolojik değişikliklere uyum sağlar. Örneğin gövdenin öne fleksiyonunda sinir sistemi omurganın uzamasına uyum sağlar ve iletimde herhangi bir kesilme olmaz.
  • Sinir gerilmesi, periferik sinirlerin EHA ve gerilme kapasiteleri test edildiğinde anormal yanıt vermesidir.
  • Major ya da minör sinir hasarı ya da sinirin çevresindeki dokulardaki yapışıklıklar sonucu sinir gerilmesi olabilir.
  • Sinir hasarı travma, kırık, kompresyon, gerilme, iskemi, inflamasyon sonucu olabilir.
  • İskeminin nedenleri ekstravasküler sıvı, kan, disk materyalinin yaptığı bası ya da yumuşak dokularda azalmış mobilite olabilir.

 

Sinir gerilmesi en fazla sinir hareketinin kısıtlanmasına bağlıdır. Sinirler tünellerden geçerken kısıtlanabilir, median sinirin karpal tünelden geçişinde, spinal sinirlerin intervertebral foramenlerden geçişinde olduğu gibi. Ayrıca sinirlerin dallandığı yerler de risklidir, siyatik sinirin uylukta peroneal ve tibial sinirlere ayrılması gibi. Sinirin görece olarak fikse olduğu ve sert yüzeylerin üzerinden geçtiği yerler de duyarlıdır, common peroneal sinirin fibula başı üzerinden geçişi örnek verilebilir.

Kuvvetsizlik

  • Kaslar vücut parçasını hareket ettiremeyecek kadar zayıf ise aktif EHA kısıtlanır.
  • Kas güçsüzlüğü kasılabilir dokudaki atrofi ya da yaralanmaya, motor sinir liflerindeki iletimin bozulmasına, nöromusküler bileşkede iletimin bozulmasına bağlı olabilir.

 

Diğer faktörler

  • Ağrı, psikolojik faktörler ve tonus gibi başka pek çok faktör de hareketi kısıtlayabilir.

 

Hareket kısıtlılığının değerlendirilmesi

Hasta hareket kısıtlılığı yakınması ile geldiğinde, kısıtlı bölgedeki tüm yapıların (eklemler, kaslar, intra ve ekstra artiküler yapılar, sinirler) mobilitesi değerlendirilmelidir. Geniş kapsamlı değerlendirme altta yatan patolojinin tespit edilip uygun tedavinin belirlenmesinde gereklidir.

Nicel ölçümler

  • Gonyometre EHA derecesinin ölçülmesinde, şeritmetre vücut kısımlarındaki uzamanın belirlenmesinde kullanılabilir.
  • Radyografik ve elektromiyelografik tetkikleri kullanan başka nicel ölçüm yöntemleri de vardır.

 

Nitel ölçüler

  • Palpasyon, yardımcı hareket testleri, son his hareket kısıtlılığının niteliğinin belirlenmesinde yardımcıdır.
  • Palpasyon, cilt ve skar dokusunun mobilizasyonu, hassasiyet, kas spazmı, cilt sıcaklığı, ödem varlığı hakkında bilgi verebilir.

 

Test metotları ve gerekçeleri

  • Aktif, dirençli, pasif, yardımcı hareket ve sinir germe testleri hareket kısıtlılığının hangi patolojiye bağlı olduğunun anlaşılmasında kullanılır.

 

Aktif hareket açıklığı

Aktif EHA’yı test ederken şu sorular cevaplanmalıdır:

  • EHA simetrik mi, normal mi, kısıtlı mı, artmış mı?
  • Hareketin kalitesi nasıldır?
  • Hareketle ilişkili olan belirti ya da bulgu var mı?

 

Dirençli kas testi

Pasif hareket açıklığı

  • Pasif EHA’nın sonunda klinisyenin hissettiği direnç hissinin niteliği sınır his (end-feel) olarak tanımlanır.
  • Sınır his normal (fizyolojik) ya da anormal (patolojik) olabilir. Belirli sınır hisler belirli eklemler için normalken diğer bazı eklemler için anormaldir.

 

Aktif, pasif eklem hareket açıklığı ve dirençli kas testleri bulgularını birleştirmek

Pasif yardımcı hareket

Pasif yardımcı hareket, eklem mobilizasyon teknikleri ile test edilir. Klinisyen bu teknikleri eklem yüzeylerinin hareketini, majör ligamentlerin ve eklem kapsülünün esnekliğini değerlendirmek için kullanır. Bu testler eklem mekaniği hakkında diğer testlerin veremediği bilgileri verebilir. Örneğin pasif omuz fleksiyonu normalken glenohumeral eklemin yardımcı kaymasında kısıtlanma, skapulotorasik eklem hareketinin arttığını gösterir.

Kas uzunluğu

Kas uzunluğu, kasın tutunduğu yerlerin kasılma yönünün aksine doğru mümkün olduğunca uzaklaştırılması ile test edilir. Bu teknik kasılamayan yapılardaki bir patoloji ya da kas tonusu hareketi kısıtlamıyorsa doğru sonuç verir. Sadece bir eklemi geçen kaslarda, o eklemin pasif EHA’sı kas uzunluğunu gösterir. Örneğin soleus kasının uzunluğu ayak bileğinin pasif dorsifleksiyonu ölçülerek değerlendirilir. İki ya da daha fazla eklemi geçen kasları değerlendirirken önce bir eklem boyunca tam olarak uzatılır, daha sonra o eklem sabit tutularak diğer eklem boyunca mümkün olduğunca uzatılır. İkinci eklemdeki pasif EHA, kasın uzunluğu hakkında bilgi verir. Örneğin gastroknemius kası için önce diz ekstansiyona getirilir, daha sonra ayak bileği dorsifleksiyonu miktarına bakılır.

Sinir Gerilmesi

Sinir gerilmesi nöral yapıları maksimum uzunuklarına getirerek test edilebilir. Sinir germe testleri arasında düz bacak kaldırma testi (DBK), pasif boyun fleksiyonu, üst ekstremite germe testleri sayılabilir. DBK en sık kullanlan sinir germe testidir ve siyatik sinir gerimini değerlendirmek için kullanılır.

Sinir germe testleri, kas ve eklemlerdeki patolojilerde de şikayetlerin artmasına neden olabilir. Bu ikisini ayırt etmek için sinir gerimini arttıran ancak diğer yapılardaki stresi arttırmayan manevralar uygulanır. Örneğin DBK testi hamstring kaslarındaki ya da sakroiliak, iliofemoral, lomber spinal faset eklemlerdeki patolojilerde de semptomları arttırabilir. Bu testte sinir sistemine ek gerim, ayak bileğini pasif olarak dorsofleksiyona getirmek suretiyle siyatik sinir gerimini arttırarak ya da boynu fleksiyona getirip durayı proksimalden gererek arttırılabilir. Bu manevralar semptomları arttırıyorsa nedenin kas eklem patolojisinden ziyade sinir gerilmesine bağlı olduğu düşünülür.

Hareket açıklığı teknikleri için uyarılar ve kontraendikasyonlar

EHA teknikleri, hareket iyileşme sürecini bozacaksa kontraendikedir. Ancak sınırlı ve kontrollü hareket sıklıkla akut iyileşme döneminde yararlıdır; adezyon, kontraktür gibi immobilizasyona bağlı komplikasyonların ciddiyetini azaltır.

Kontraendikasyonlar

  • Aktif ve pasif değerlendirme teknikleri, bölgede dislokasyon ya da iyileşmemeiş bir kırık varsa, tendon, ligament, kas, eklem kapsülü, cilde yönelik cerrahi işlemlerin hemen sonrasında kontraendikedir.

 

Uyarılar

EHA teknikleri şu durumlarda semptomları arttırabileceğinden dikkatli olunmalıdır:

  • – Eklem çevresinde enfeksiyon ya da inflamasyon olması
  • – Ağrı kesici alan hastalar uygun şekilde cevap veremeyebilir
  • – Osteoporoz ya da kemik kırılganlığını arttıran diğer durumlar
  • – Hipermobil ve subluksasyona eğilimli eklemler
  • – Ağrılı durumlarda teknikler semptomların şiddetini arttırabilir
  • – Hemofili hastalarında
  • – Hematom olan bölgelerde
  • – Kemik ankilozundan şüphelenildiğinde
  • – Bir yaralanmanın hemen sonrasında yumuşak doku bütünlüğü bozulmuşken
  • – Myositis ossifikans varlığında

 

Ek olarak sinir germe testleri, inflamatuar durumlarda, spinal kord semptomlarında, tümör, rahatlamayan gece ağrısı, kas güçsüzlüğü, refleks değişiklikleri, duyu kaybı, yakın zamanlı parestezi ya da anestezi gibi nörolojik semptomlarda ve refleks sempatik distrofi varlığında dikkatli uygulanmalıdır.

Hareket kısıtlılıkları için tedavi yaklaşımları

Germe

  • Yumuşak doku hareket açıklığını yeniden kazanmak için kullanılan en sık non-invaziv yöntem germedir. Germe hareketi arttırabilir, fakat sonuçlar ve önerilen protokoller değişkendir.

Elastik sınır içinde dokuya germe uygulandığında, dokuda esneme, stres azalması ve plastik deformasyon yanıtları ortaya çıkabilir. Esneme, belirli bir kuvvet uygulandığında dokunun geçici uzamasıdır. Stres azalması, belirli bir uzunluğu korumak için gereken kuvvetin azalması anlamına gelir. Bu iki yanıt kısa sürede ortaya çıkar ve dokunun visköz bileşenleri ile ilişkilidir.

Plastik deformasyon, kuvvet kaldırıldıktan sonra da uzamanın devam etmesidir. Plastik deformasyondan sonra dokuda kalıcı uzama olur. Bunun olabilmesi için kontrollü bir gerimin uzun süre boyunca uygulanması gereklidir. EHA’yı geri kazanmak için yeterli olan süre tam olarak bilinmemektedir ve muhtemelen altta yatan patolojinin özelliğine bağlıdır. Kontrollü uygulama doku hasarına ve hipermobiliteye yol açılmaması için gereklidir.

Yumuşak doku uzamasını sağlamak için pek çok germe tekniği tanımlanmıştır (pasif, propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon, balistik).

  • * Hasta anestezi altında iken pasif germe uygulanması EHA da hızlı bir artış sağlayabilir, çünkü başka türlü ağrılı olabilecek, istenmeyen kas spazmlarına yol açabilecek kuvvetler uygulanabilir. Ancak bu uygulamada dokuların zarar görme ya da inflamasyonun artma riski de fazladır.

 

Hareket

  • Kontraktür oluşumu zaman alan bir süreçtir ve hareketle engellenebilir.
  • Hareket büyük yapılar arasındaki yapışıklıkları fiziksel olarak bozar ve moleküler çapraz bağlanmayı sınırlar.
  • Aktif ve pasif hareket dokuları gerer, kayganlığı arttırır, metabolik aktivitelerine etki eder.
  • İyileşmenin erken safhalarında aktif EHA kontraendike olabildiğinden pasif EHA uygulanır. Örneğin devamlı pasif hareket (CPM) travma ya da cerrahi sonrası hareket kaybını, adezyon ve kontraktürleri önlemede kullanılır.
  • CPM’in iyileşmeyi hızlandırdığı, kollajen liflerinin oryantasyonunu iyileştirdiği, ödemi azalttığı da gösterilmiştir.

 

Cerrahi

  • Hareket mekanik bir engel, özellikle de kemik yapılar tarafından sınırlandığında cerrahi gerekebilir.
  • Cerrahi ile hareketi kısıtlayan doku ortadan kaldırılabilir. Ayrıca germe teknikleri ile boyu yeterli olarak uzatılamayan tendon gibi yapıların uzatılması amaçlanabilir. Örneğin konjenital plantar fleksiyon kontraktürü ya da plantar fleksör kasların hipertonisitesi nedeniyle aşil tendonu kısalmış çocuklarda Z-plasti prosedürleri uygulanabilir.
  • Erişkinlerde de cerrahi gevşetme, tenotomi; Dupuytren kontraktürü gibi durumlarda seçilebilir.
  • Cerrahi, uzamış immobilizasyon sonucu oluşan adezyonların serbestleştirilmesini ve skar dokularının uzatılmasını sağlayabilir.
  • Yanık hastalarında germe genelde yeterince etkili olmaz ve cerrahiye ihtiyaç duyulur.

 

Hareket kısıtlılıkları tedavisinde fiziksel ajanların rolü

  • Fiziksel ajanlar tek başlarına hareket kısıtlılığını önlemede ya da tedavi etmede yeterli olmasalar da diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılırlar.
  • Yumuşak doku esnekliğinde artma, inflamasyonu kontrol etme, ağrıyı azaltma, hareketi kolaylaştırma gibi etkileri nedeniyle kullanılırlar.

 

Yumuşak doku esnekliğinde artış

  • Doku sıcaklığını arttıran fiziksel ajanlar, doku esnekliğini de arttırırlar, böylece germe için gereken kuvveti ve bu esnada dokunun yaralanma riskini azaltırlar.
  • Uzun germeden önce fiziksel ajanların uygulanması liflerin viskoelastisitesine etki ederek plastik deformasyonun oluşmasını sağlar.
  • Yüzeyel yumuşak dokular gerilmeden önce yüzeyel ısıtıcılar uygulanır, derin dokuların gerilmesi hedefleniyorsa öncesinde ultrason ve diatermi gibi derin ısıtıcılar uygulanır.

 

İnflamasyonu ve adezyon oluşumunu kontrol etme

  • Soğuk uygulama ve bazı elektrik akımları inflamasyonu kontrol eder ve doku hasarından sonra inflamasyonla ilişkili görülen bulguları azaltır.
  • İnflamasyonun kontrolü ödem, immobilizasyon ve adezyonları azaltarak hareket kısıtlılığını önleyebilir.

 

Germe sırasında ağrıyı kontrol etme

  • Sıcak, soğuk uygulamalar, elektrik akımları ağrı kontrolüne yardımcı olabilir.
  • Ağrı azaltılırsa doku daha uzun süre ve daha etkili şekilde gerilebilir.

 

Hareketi kolaylaştırma

  • Bazı fiziksel ajanlar hareketi kolaylaştırır.
  • Elektrik stimülasyonu kasların kasılmasını sağlayabilir.
  • Su da, daldırılan vücut kısmında yerçekiminin etkilerini azaltarak harekete yardımcı olabilir. Özellikle kasılabilen dokulardaki zayıflığa bağlı olan hareket kısıtlılıklarında hidroterapi yararlıdır.

 

CEVAP VER

Lütfen yorumunuzu girin
Adınızı girin