Kas Tonusu

Kas tonusu, dinlenme esnasında kastaki gerilim, kasın harekete hazır halde bulunması ya da hareket öncesi aktivasyon derecesi olarak tanımlanabilir. Kas tonusu kasılma için zemini oluşturan kastaki gerilimdir.

Daha somut bir tanım olarak kasın gerilmeye karşı gösterdiği pasif dirençtir. Hastaya gerim esnasında gevşek durumda olması söylenir, böylece görülen direnç istemli kas kasılmasından ayırt edilmeye çalışılır. Kas tonusunun bileşenleri, nöral olarak aktive edilen kas liflerine bağlı direnç ve uzamaya kas ve bağ dokusunun gösterdiği biyomekanik dirençtir. Fizik tedavide kullanılan ajanlar tonusun nöral ve biyomekanik bileşenlerine etki edebilirler.

Bir örnekle bu kavramları açıklamaya çalışalım.

• Bir koşucunun kuadriseps kası, koşucu rahat ve ayaklarını uzatıp oturur pozisyonda iken düşük tonusa sahiptir.
• Aynı kaslar, bir yarışın başlangıcında fleksiyondaki bir dizde uzamış halde iken daha yüksek tonusa sahiptir.
• Düşük ve yüksek tonus arasındaki fark, her iki durumdaki kasın palpasyonu sırasında, parmağın basıncına karşı verilen direncin niteliğine bakılarak anlaşılabilir.
• Gevşek pozisyonda, kas yüzeydeki lifler için gerilme oluşturan bu basınca çok az direnç gösterdiği için parmak yavaşça derine gömülür.
• Kasın “hazır” pozisyonunda ise biyomekanik ve nöral bileşenler deformasyona daha büyük direnç gösterir.
• Biyomekanik bakış açısından, fleksiyondaki dizde kas uzamıştır ve yumuşak dokular uzaklaşmıştır, kas lifleri sinirsel uyarı geldiğinde en etkin şekilde kasılacak şekilde dizilmiştir.
• Nöronal açıdan bakıldığında, koşucu başlangıç çizgisinde pozisyon aldığında, sinirsel aktivite yarışın beklentisi içinde artmaktadır.
• Sinirsel aktivite rahat ve uzanmış olma durumuna göre daha fazla olmakla kası beklenen kasılmaya hazır tutmaktadır.

Koşucu rahat pozisyonda bacaklarını uzatmışken istemli olarak kuadrisepsini kastığında palpasyon ile yüksek tonusa benzer hissin olacağını belirtelim. Tonus tanımlanması ve ayrımındaki zorluklardan biri kasın bilinçsiz olarak hazır halde bulunması ile istemli olarak kasıldığındaki bulguların çakışmasıdır. Kas tonusunun değerlendirilmesindeki anahtar noktalardan biri, kasın gerilmesine istemli direnç gösterilmemesidir. Hasta aktif direnç göstermekten kaçınamıyorsa, değerlendirilen direnç tonus ve istemli kasılmanın birleşimi olacaktır. Kasları üzerinde normal kontrol sahibi kişiler bile bazen rahatlamada sorun yaşayabilirler, bu da tonus ile istemli kasılmanın ayrımının zorluğunun nedenlerinden biridir.

Kas tonusunun zamanla değişen doğası, tanımlamadaki güçlüklerden bir diğeridir. Koşucunun rahat ve hazır durumlarındaki tonusun farkına rağmen her ikisi de normal kas tonusudur. Bu nedenle normal, ölçek üzerinde bir nokta değil spektrumdur. Anormal tonus, normal tonus ile ölçeğin her iki tarafında üst üste gelebilir. Fakat aralarında şu ayrım vardır: anormal durumda hastanın tonusu değiştirerek hazır hale gelebilme yeteneği azalmıştır. Başka bir deyişle yavaş hareket anormal değildir, ancak kişinin sadece yavaş hareket edebilmesi hariç. Düşük tonus, hazır duruma gelmek için kişi onu arttırabiliyorsa patolojik değildir. Yüksek tonus kişi onu istemli olarak değiştirebiliyorsa ya da kramp, spazm gibi rahatsızlık vermiyorsa patolojik değildir. Sonuç olarak normal tonus gerilmeye karşı kasın gösterdiği belirli bir dirençten ziyade, normal postür ve hareketi devam ettirebilmek için gereken gerimi sağlayan, belli aralıkta kontrol edilebilen tonustur.

Tonus anormallikleri için terimler

Flaksidite, pasif harekette tonus yokluğu ya da sıfır direnci anlatır, çoğunlukla kasın total paralizisine bağlıdır. Hipotonisite, germeye karşı normal kasa kıyasla azalmış direnci ifade eder. Flaksidite, hipotonisitenin aşırı uçtaki durumudur.

Hipertonisite, yüksek tonus için kullanılır; spastik ya da rijit olabilir. Spastisitede germeye karşı hız bağımlı direnç görülür. Rijiditede kas hızlı ve yavaş germeye direnç gösterir. Hipertonik ya da hipotonik kaslar belli miktarda istemli kasılabilirliğe sahip olabilir ya da olmayabilir.

Spastisite terimi yaygın olarak kullanılmaktadır ancak iyi tanımlanmadıkça kafa karışıklığına yol açabilmektedir. Terim bazen istemli hareketin kaybını ifade eden paralizi ile eşleştirilebilmektedir. Fonksiyon kaybından, spastik paralizi ya da spastik hemipleji tanımlarında olduğu gibi sorumlu tutulabilmektedir. Ancak kas tonusu ve istemli kas kasılması; spastisite ve fonksiyon kaybı gibi birbirinden ayrı kavramlardır. Kas tonusu ve postür de birbirnden farklı şeyleri ifade ederler. Örneğin, omuzu adduksiyon ve iç rotasyonda, dirseği fleksiyonda, el bileği ve parmakları fleksiyonda, eli göğse yakın tutan bir kişinin kolunda fleksiyon postürü olduğu söylenebilir. İlgili kas grupları için değişik hızlardaki germeye karşı gösterdikleri pasif direnç değerlendirilene kadar ise spastisitesi olduğu söylenemez. Spastisitenin tipik klinik görünümü hiperaktif germe refleksi ile beraberdir, ancak rijiditede de hiperaktif germe refleksi görülebildiğinden bu iki terim birbirine eş değildir. Spastisite teriminin karışıklığa yol açmasında bir neden de farklı nöral patolojilerde görülen anormal kas tonusu için kullanılabilmesidir; spinal kord yaralanması, inme ya da serebral palsi gibi. Burada spastisite, hızlı pasif germenin yavaş germeye kıyasla kasta daha büyük dirence yol açtığı belirli tip anormal kas yanıtı olarak kullanılmaktadır.

• Spastisite Tedavisi ve Etki Mekanizmaları Başlıklı Yazımıza Buradan
• Spastisite Mekanizmaları (inhibisyon) Başlıklı Yazımıza Buradan
• 10 Soruda Spastisite ve Rehabilitasyonu Başlıklı Yazımıza Buradan Ulaşabilirsiniz.

Klonus, kasın hızlı germe karşısında birden fazla salınım ya da atım şeklinde gösterdiği direnç için kullanılır. Özellikle ayak bileği plantar fleksörlerinin ve el bileği fleksörlerinin gerimi sonucu ortaya çıkabilir. Sustalı çakı fenomeni, hipertonik kasın hızlı gerilmesinde başlangıçtaki direnci takiben aniden gevşemenin gelmesi durumunu ifade eder. Bir cep bıçağının katlanması sırasındaki hisse benzetilir. Kas spazmı kasın istemsiz, güçlü kasılmasıdır; genelde ağrılı uyaranlar sonucu oluşur. Bel ağrısı olan bir kişinin paraspinal kaslarında istemli olarak gevşetilemeyen kas spazmları görülebilir.

Kas tonusunun değerlendirilmesi, aşırı dalgalanmalar olduğunda özellikle zordur. Bu tip durumlarda tonustan ziyade görülen hareketler tanımlanır.  Amaçsız ve istemsiz olan herhangi bir anormal hareket için diskinezi terimi kullanılır. Değişik tip diskinezileri tanımlamak için kullanılan terimlerden bazıları şunlardır: Koreiform hareketler ya da kore (dans benzeri, keskin, sarsıntılı hareketler), ballismus (balistik ya da geniş fırlatma tarzı hareketler), tremor (düşük amplitüdlü, yüksek frekanslı titrek hareketler), atetoid hareketler (solucan benzeri burulma hareketleri) ve distoni (istemsiz sürekli kas kasılması). Distoninin bir örneği spazmodik tortikollistir; kişinin boynunun bir tarafındaki kaslar sürekli kasılmaktadır ve başın duruşu asimetriktir.