Kontraktürlerin Önlenmesi ve Tedavisi

Kontraktür , eklem hareket açıklığının kaybı ve/veya pasif harekete karşı artmış direnç olmasıdır. 

 * Kalça fleksiyon kontraktüründe adım uzunluğu kısalır.

• Hastanın artmış lordozla birlikte parmak ucu yürüyüşü yapmasına yol açar.
• Kalça fleksiyon kontraktürü olan hastalarda diz ve ayak bileğinde de kontraktür gelişme olasılığı artar.

 * Plantar fleksiyon kontraktürü yürüme döngüsünde topuk vuruşunun yapılamamasına ve anormal itmeye yol açar.

 * Ambulatuvar serebral palsili çocuklarda hamstring kontraktürü adım uzunluğunda azalma ve bükük diz yürüyüşüne, non-ambulatuvar olanlarda ise oturma sırasında, sakral oturma olarak da tanımlanan, lomber kifoza yol açar.

• Serebral palside çocuk büyüdükçe zamanla hamstring kontraktürüne diz kapsül ve ligamanlarındaki kontraktür de eklenir.
• Hamstring spastisitesini dizin derin yapılarındaki kontraktürden ayırt etmek için; kalçası ekstansiyonda tutulan çocuğun dizi tam olarak ekstansiyona getirilmeye çalışılır. Gelmiyorsa dizin eklem kapsülü ve çapraz bağlarında kontraktür olduğu söylenebilir. Eğer sabit diz fleksiyon kontraktürü varsa hamstring uzatma girişimi kontraktürü tedavi etmeyecektir.

 * Ambulatuar serebral palsili çocukta diz ekstansörlerinden rektus femoris kasında kontraktür varsa (Ely testi ile bakılır) yürüme döngüsünün salınım fazında diz fleksiyonu yapılamamasıyla tutuk-diz yürüme paterni ortaya çıkabilir.

 * Serebral palsili çocuklarda aşil tendon kontraktürü ekin deformitesi ve parmak ucu yürüyüşüyle görülür.

ÖNLEME VE TEDAVİ

• İmmobilizasyonda eklemlere düzenli olarak günde en az 15-20 dakika aktif veya pasif EHA egzersizleri yaptırılması ve eklemleri fonksiyonel pozisyonda tutacak aletlerin  kullanılmasıyla kontraktür gelişiminin önüne geçilebilir.
• Şiddetli sabit kontraktürlerin seri alçılama veya ortez kullanmaksızın düzelmesi beklenemez.
• Tedavi yaklaşımında paralitik, spastik veya biyomekanik gibi kontraktür nedeninin belirlenmesi yararlıdır.
• Muskuler distrofik hastalarda biyomekanik faktörlerin mutlaka akılda tutulması gerekir. Bu hastalarda kalça ekstansörleri zayıf olduğundan aşırı lomber lordoza zorlanan hasta parmak ucu yürüyüşü yapar. Bu durumda yürümenin tam basma fazında oluşan triseps surae kasının doğal gerilmesi bozulacak ve kas kısalacaktır. Eğer klinisyen bu olayın farkında olmazsa plantar fleksiyonun tek nedeninin kas kısalması olduğunu düşünüp aşil tendonuna cerrahi uzatma yapılırsa hastanın ambulasyon için tek yararlı yöntemi olan parmak ucu yürüyüşü imkansız hale getirildiğinden hasta tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelebilir.

Konservatif tedavi modaliteleri pasif germe, seri alçılama, splintleme, lokal enjeksiyonlar, elektrik stimülasyonunu içerir.

PASİF GERME

• Ekleme germe uygulanması eklemin EHA’nın son noktasında bası yaparak tutulmasıdır.
• Bir ekleme germe uygulandığında vücudun proksimal bölümü iyice stabilize edilmelidir.
• Hafif dereceli kontraktür için günde en az iki kez kısa süreli 20-30 dakikalık germe etkili olabilir.
• Uzun süreli germe 2 saat veya daha uzun süre splint uygulanmasıyla elde edilir.
• Germe ile birlikte eklem kapsülüne veya kas tendon bileşkesine sıcak uygulanması tedavi etkinliğini arttıracaktır.
• Doku ısısının 40-43 dereceye çıkarılması konnektif dokunun visköz etkisini arttıracak ve germenin etkisini en yüksek düzeye ulaştıracaktır.
• Germe öncesinde doku ısıtılırsa ve germe bırakılmadan önce soğutulursa bu etki artar.
• Serebral palside pasif germenin etkinliğini araştıran bir çalışmada germe sonrasında EHA artışı sağlanamazken, diğer bazı çalışmalarda 10 dereceden az düzelme olduğu ileri sürülmüştür.

SPLİNT UYGULAMA

• Dinamik splintler aktivitelere izin verdiği için seri alçılamadan ve statik splintlerden daha üstündürler.

SERİ ALÇILAMA

ELEKTRİK STİMÜLASYONU

• Elektrik stimülasyonu splint uygulama rejiminde tamamlayıcı bir yöntem olarak düşünülebilir.
• Pasif germeyle birlikte elektrik stimülasyonu uygulandığında 5 günlük tedavi sonunda kas ağırlığında artış sağlanmıştır.

LOKAL ENJEKSİYONLAR

• Lokal enjeksiyonlar dinamik kontraktürü olan kaslarda germe yapılmasına olanak verir.
• Botulinum toksin kaslarda geçici olarak paralizi oluşturur. Gevşeme süresi 12-16 hafta devam eder.
• Botulinum toksinin esas yararlı olduğu hastalar ambule serebral palsi popülasyonudur.

DEVAMLI PASİF HAREKET CİHAZI (DPHC – CPM)

• DPHC (Devamlı Pasif Hareket Cihazı) cerrahi sonrası 3-5. günlerde 8-12 saat/gün olarak verilir.
• Sabit kontraktür tedavisinde tek başına kullanıldığında DPHC etkili değildir.
• Germe hızı spastisitede önemli olduğu için nörolojik durumlarda DPHC kullanılırken pasif hareket hızının spastik yanıt oluşturan düzeyin altında kalacak şekilde ayarlanması gerekir.