Menisküs Yaralanması ve Tedavisi

Menisküs yaralanmaları diz bölgesinde çok sık görülen yaralanmalardır. Menisküs yaralanmalarından ve tedavisinden bahsetmeden önce diz eklemininden ve menisküslerin  yapısınından detaylıca bahsedelim.

DİZ EKLEMİ (ART.GENU)

Eklem yüzleri: Femurun alt ucundaki kondiller, tibianın üst ucundaki kondiller ve patellanın arka yüzü

Eklem içi oluşumlar: Menisküs medialis, menisküs lateralis

Eklem hareketleri:

Transvers eksende; fleksiyon ve ekstansiyon ve 30  lik fleksiyondan sonra vertikal eksende; iç ve dış rotasyon

Eklem bağları:

İç bağları;

•  Lig. Cruciatum anterius
• Lig. Cruciatum posterius
• Lig. Transversum genu

 

Dış bağları;

• Lig. Patellae
• Lig. Collaterale tibiale
• Lig. Collaterale fibulare
• Lig. Popliteum obliquum
• Lig. Popliteum arcuatum

 

Sinovial membranlar

• Suprapatellar bursa
• Patellofemoral eklem
• Tibio femoral

 

Menisküsler

 

• Diz eklemini destekleme ile görevli kıkırdak yastıkçıklardır.
• C harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır.
• Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu ve binen yükün tüm eklem yüzeyine eşit dağılmasını sağlar.

 

 

• Yük aktarım alanını genişleterek eklem kıkırdaklarını korunmasına katkıda bulunur.
• Eklem sürtünmesini azaltarak hareket kabiliyetini artırır.
• Gelen darbeleri emer.
• Eklemin stabilizesine de yardımcı olur.

 

Menisküs Yırtığı Nasıl Meydana Gelir  ???

• Küçük de olsa zorlanma, düşme, çarpma,
• Şiddetli bedensel egzersizler,
• Dizin uyluk altında aşırı iç ve dış dönmesi ya da aşırı gerilme hareketleri gibi etkenler hemen her zaman yırtığın oluşmasında ön koşuldur. Bu bir spor müsabakasında olabileceği gibi düz zemindeki basit düşmelerle dahi oluşabilmektedir. Günlük hayatta sporcularda karşılaşıldığını duyduğumuz bu hastalık, hemen herkesin yaşayabileceği bir sorundur.

 

Menisküs yaralanmasının belirtileri

• Belirtiler şiddetli ağrı, yırtık,menisküs parçasının iki eklem yüzeyi arasına sıkışması sonucu dizin yarı bükük konumda kilitlenmesi biçiminde ortaya çıkabilir. Bu tip yaralanmaya maruz kalmış kişinin dizinde yavaş gelişen şişlik, hareketlerle artan diz ağrısı, bazen de dizde kilitlenme sonucu hareketsizlik hali oluşur.

 

FİZİK MUAYENE

Diz Muayenesinde İzlenecek Aşamalar

1. Hastalık öyküsü
2. Fizik muayene

• İnspeksiyon
• Palpasyon
• Aktif ve pasif ROM
• Menisküs muayenesi

*Hastalık öyküsü

• Hastanın yaşı mesleği
• Yakınmanın ne olduğu
• Ne zaman başladığı
• Nasıl başladığı
• Her hangi bir tedavi alıp almadığı sorgulanır

 İnspeksiyon (Diz muayenesi karşı dizle karşılaştırmalı )

• Şişlik
• Anormal eklem konturları
• Eritem
• Atrofi
• Fistül
• Deformiteler

 

Palpasyon

• Isı artışı
• Patella balotmanı
• Süperfisiyal anatomi
• Kitle
• Kas atrofisi
• Krepitasyon

ROM: 135 fleksiyon ve 0 dereceye kadar ekstansiyon

TANI:

• Tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir.
• Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir.

*   Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir.

• Sporcularda dönme sonrasında oluşan diaaa yada kova sapı tarzında yırtıklar,
• Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial yada gaga tarzında yırtıklar
• Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal yada iç taraf yırtıkları sayılabilir.

Diz eklemi hakkında daha detaylı değerlendirme ve testlerin bilgisine Buradan ulaşabilirsiniz.

Mc Murray Testi (Lateral Menisküs Arka Boynuz Yırtığının Testi)

• Hasta sırtüstü yatar bir el topuğu diğer el dizi kavrar,dizi tam fleksiyona getirir,ekstansiyona getirirken ise dizi valgusa ve iç rotasyona zorlar.
• Bu esnada bir klik sesi duyulur.Bu durumda test pozitiftir.

Apley Kompresyon Testi (Menisküs Yırtığı Testi)

• Hasta yüzüstü pozisyonda diz 90° fleksiyonda iken diz komprese edildiğinde; Eksternal Rotasyonda ağrı olursa Medial, İnternal Rotasyonda ağrı olursa lateral menisküs yırtığı düşünülür.

Menisküs yaralanmasının  teşhis yöntemleri ?

• MR (EMAR)
• Tanı maksatlı artroskopi

!!!! menisküs yırtığı röntgende görülmez.

     Tedavi?

• Konservatif ve cerrahi
• Cerrahi endikasyonlar

Menisektomi sonrası osteoartrit gelişme ihtimali yüksek!!!

MENİSKÜS YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON

• Meniskal yaralanmalar diz bölgesinde çok sık görülen yaralanmalardır. Menüsküslerin fonksiyonlarının açıkça anlaşılması ve çıkarıldıktan sonra dizde artritik değişimlerin olması nedeniyle yırtılan menüsküsler eskiden cerrahi ile total olarak çıkartılırken, günümüzde genellikle yırtılan kısmı çıkarılmakta veya tamir edilmektedir.
• Bazı durumlarda menüsküsler kendiliğinden iyileşebilmekte veya iyileşmese bile semptom vermemektedir. Bu durumlarda cerrahi tedavi yerine konservatif tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır.

Cerrahi endikasyonlar

• Yaş
• Yırtık tipi
• Yırtık lokalizasyonu
• Ek yaralanmaların varlığı
• Aktivite düzeyi

Cerrahi Gerektirmeyen Menisküs Yaralanmaları

• Her iki menüsküsün santral kesiminde görülen saçaklanmlar.
• Yeri ne olursa olsun tam kat olmayan ve menüsküs stabilitesini bozmayan yırtıklar.
• 5mm ve daha kısa olan vertikal ve oblik yırtıklar.

Meniscus Semptomları ve Tedavinin Planlanması

• Ağrı,efüzyon,harekette kısıtlılık,kilitlenme hissi
• Giving way (boşluk hissi, kontrolü kaybetme)
• Kitlenme ve yakalama semptomu
• Stabil ve ya stabil olmayabilir

Stabil yaralanmalarda tedavi– konservatif

• Kitlenme ve yakalama semptomu yoktur
• Fizyoterapi
• Aktivite modifikasyonu
• Cevap alınmazsa cerrahi yaklaşım

Unstabil  yaralanmalarda tedavi —

• Cerrahi, kitlenme ve yakalama semptomu vardır
• Diz ekstansiyona getirilemeyebilir

KONSERVATİF TEDAVİ

• Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 15 dk soğuk uygulama
• Diz altına yastık konarak elevasyon
• Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elestik bandaj
• Ağrısız yürüyene kadar koltuk değneği kullanımı
• Doktor tarafından reçete edilen anti-enflamatuar ve analjezik kullanımı
• İyileşene kadar spor ve aktivitelerde değişiklik (koşu yerine yüzme gibi)
• Dizin aşırı hareketini ve yaralanmanın ilerlemesini önlemek ve ağrıyı azaltmak için ortez kullanımı veya bantlama uygulaması
• Egzersizler: diz için yapılan tüm egzersizler ağrı sınırları içinde ve hastanın durumuna göre ilerlenerek yapılmalıdır.

MENÜSKÜS YARALANMALARINDA  CERRAHİ VE SONRASINDA REHABİLİTASYON

• Artroskopi :
  • Girişimsel bir tanı aracıdır. Menisküs yaralanması yırtık menisküsün tam ya da kısmi olarak çıkartılması ile uygulanan bir cerrahi girişimle tedavi edilir.
  • Eklem hastalıklarının teşhis ve tedavisinde yeni boyut: ARTROSKOPİ
  • Günümüzde yaygın olarak kullanılmaya başlanan artroskopik girişimler konforu yüksek etkin bir yöntemdir.
  • Artroskopi ile her büyüklükte eklem hastalığının teşhis ve tedavisi mümkün olmaktadır.
  • Ayak bileği, diz, kalça, el bileği, dirsek ve omuz hastalıklarında artroskopi sıklıkla kullanılmaktadır.

• Artroskopi İle Menisküs Ameliyatı
  • Dizin ön kısmında 1 cmlik kesi yapılıp, dizin içerisine gönderilen optik vasıtası ile diz büyütülerek televizyon ekranına yansıtılır.
  • Eklem içine gönderilen küçük ışıklı bir kamera vasıtasıyla büyütülmüş ve netleştirilmiş görüntü, yapıları daha yakından inceleme olanağı sağlar.
  • Artroskopi (eklemin gözle muayenesi) sadece menisküslerin değil eklem içindeki kıkırdakların, zarların, bağların da muayene ve tedavisi için yardımcı olmaktadır.

 

2 tip menisküs cerrahisi vardır

1. Meninsektomi (yırtık menisküsün alınması);

• En sık uygulanılan diz artroskopik cerrahisidir.
• Hasarlı menisküs bölümü kesilerek çıkarılır.
• Küçük yırtıklarda menisküsün de küçük bir bölümü alındığı için hastalarda herhangi bir fonksiyonel kayba neden olmaz.
• Menisküsün 1/3 kısmının iyileşme şansı olmadığı için (kan dolaşımı yok) alınır.Yine çok parçalı büyük yırtıklar da alınmak zorunda kalınabilir.
• Menisküs alınmasının avantajı hastaların ameliyattan 4 saat sonra yürümekte ve 3 hafta sonra spora dönmeleridir.
• Dezavantajlar ise menisküsün büyük kısmının yırtık olduğu durumlarda ise menisküsün büyük bir kısmı -bazen tamamı- alınır ki bu ciddi bir fonksiyonel bozukluğu bağlı zaman içinde diz ağrılarına ve kireçlenmeye neden olabilir. Bu nedenle gereksiz durumlarda menisküsün alınmaması, dikilmesi önerilir.
• Menisküsün alınmasına bağlı olarak oluşan ağrılı durumlarda genç hastalarda kadavradan menisküs nakli gerekebilir.

 

2. Menisküs dikilmesi; Teknik olarak son derece zor ve deneyimli diz cerrahları tarafından yapılması gereken bir işlemdir. Menisküsün 2/3 dış (eklem kapsülüne yakın) kısmı iyileşme potansiyeli gösterir. Yine bu 2/3 lük dış bölge menisküs fonksiyonlarının % 90 ını yapar. Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar mümkün olduğunca dikilmelidir.

 

Avantajı menisküsün orjinale yakın biçimde iyileşerek uzun vadeli bir diz performansı sağlar.Dezavantajları ise ameliyat sonrası 6-8 hafta koltuk değneği kullanılması gerekmesi, % 10 dikilen yırtığın iyileşmemesi, spora dönüşün 3-4 ayı bulmasıdır.Ana kural; dikilebilecek tüm menisküs yırtıkları dikilmelidir, alınmamalıdır.

Artroskopinin Avantajları

• Küçük kesilerle ameliyat yapıldığı için dikiş kullanılmaz.
• Hastanın hastanede yatma süresi çok kısadır.
• Hastanın işe dönme süresi diğer ameliyatlara göre çok kısadır.
• Klasik yöntemle yapılmış bir menisküs yırtığı ameliyatından sonra hastanın işine dönme süresi 1-2 ayı bulurken, artroskopik yöntemle yapıldığında hasta 1 hafta içinde işine dönebilmektedir.
• Klasik yöntemle yapılan ameliyattan sonra hasta 2 hafta koltuk değneği kullanırken, artroskopik ameliyattan sonra hasta hemen basabilmekte ve hiç koltuk değneği kullanmamaktadır.
• Kesi yeri çok küçük olduğu için yara iyileşmesinde sorun olmaz, ameliyat sonrası iltihaplanma riski çok düşüktür.

 

Artroskopi mi,
Açık menisektomi mi?

• Artroskopi küçük kesiler gerektirirken açık menisektomi büyük kesi gerektirir.
• Artroskopide kas inhibisyonu ve ağrı daha az olur.
• Açık menisektomide bağ ve tendonlar da etkilenir.
• Artroskopik cerrahi sonrasında iyileşme ve aktivitelere dönüş daha hızlıdır.
• Örn: açık menisektomi sonrasında atletik aktivitelere dönüş için gerekli süre 4-6 hafta iken, artroskopik menisektomi sonrasında 10-14 gündür.

REHABİLİTASYON

Cerrahi Rezeksiyon Sonrasında Amaçlar

• Effüzyon ve hemartrozu önleme
• Quadriseps ve hamistringlerdeki refleks inhibisyon ve atrofiyi önleme
• Doku iyileşmesini hızlandırma
• Yürüme eğitimi vermek
• Dizde kontrollü hareketliliği sağlama
• Kasları kuvvetlendirmek
• Fonksiyonlara geri dönüşü sağlamaktır.

AÇIK MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON

1 ve 2. HAFTA

• Soğuk uygulama, bandaj, elevasyon ve TENS (ağrı ve ödemi azaltma için)
• Quadriseps izometrik, DBK (ileriki dönemlerde dirençli)
• Hamstring germe
• Aktif diz fleksiyonu
• PNF

  *Koltuk değneği ile 1. gün diz tam ekstansiyonda iken tam ağırlık verilir.

3. HAFTA

• Dizde tam hareket genişliği kazanılmış ise bisiklet binme
• Koşu programı (kısa mesafe, hız koşuları
• Diz çevresi kasları kuvvetlendirme ve agonist-antagonist kas dengesini geliştirme

Merdiven aktivitesi

  Stairmaster-koşu merdiveni

4.HAFTA

• Fonksiyonel performansı artırma için çeviklik egzersizleri

  5-6. HAFTA

• Spora dönüş
• *Kas kuvveti ve esnekliği diğer bacakla aynı olduktan sonra ve ödem, efüzyon tamamen kontrol altına alındıktan sonra

 

Artroskopik Meniskektomi Rehabilitasyonu

Faz 1) Ağrı ve Ödemin Kontrolü

• Hareket açıklığının kazanılması (ilk 2 haftada 130)
• Tolere edildiği ölçüde mobilizasyon
• Atrofinin engellenmesi ve kas kontrolü
• Kuadrisepse elektriksel stimülasyon
• Hareket  açıklığı egzersizleri (pasif ve aktif asistif)
• Patellar mobilizasyon (4 yöne)
• İzometrik Kuadriseps ve Hamstring egzersizleri (çok açıda)
• Düz bacak kaldırma (başlangıçta dirençsiz)

Faz 2) Kuvvetlendirme ve Kardiyovasküler Dayanıklılık

Amaç:

• Tam hareket açıklığının kazanılması
• Kuadriseps ve hamstring kas kuvvetinin kazanılması
• Kardiyovasküler dayanıklılığın geliştirilmesi

 

Tedavi:

-Faz 1’deki egzersizlere devam edilir

• Kuadriseps, hamstring ve kalça dirençli egzersizleri başlatılır
• İzokinetik egzersizlere başlanır
• Kardiyovasküler dayanıklılık için bisiklet egzersizlerine geçilir

Faz 3’e geçiş kriterleri:

• Ağrı ve effüzyonun olmaması
• Tam hareket açıklığını kazanılması
• İzokinetik kuadriseps kuvvetinin sağlam tarafın en az %80’sini olması

Faz 3)  Spor Öncesi Hazırlık ve Spora Dönüş

Amaç:

• Kas kuvvetinin kazanılması
• Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması
• Sportif aktivitelere geçişin kontrolü

 

Egzersizler:

• Dirençli egzersizlere devam edilir
• İzokinetik egzersizlere devam edilir (eksentrik çalışmalar eklenir)
• Koşu egzersizleri başlatılır
• Fonksiyonel spora özgü hareketler başlatılır.

 

MENİSKÜS TAMİRİNDEN SONRAKİ REHABİLİTASYON PROGRAMI

• Maximum koruma dönemi (0-3hafta)
• Orta koruma dönemi (4-8hafta)
• Minimum koruma dönemi (9-20.hafta)
• Aktivitelere dönüş dönemi (20.hafta sonrası)

Maximum koruma dönemi (0-3hafta)

• ES (Ağrı ve ödem reh için)
• Kontrollü dizlik
• CPM
• NEH
• Sınırlı diz fleksiyonu
• Quadriceps femoris izometrik >faradik stimulasyon veya biofeedback
• Patellar mob.
• 2. haftadan itibaren ağırlık ve terminal ekstansiyon egz geçilir.
• Ambulasyon: KD ile ağırlık vermeden, sadece ayakucu yere değdirme.

 

Orta koruma dönemi (4-8hafta)

Amaç: kuvvet değil dayanıklılığı arttırmaktır.

• Yoğun egzersiz programı
• Ağırlık egzersizleri
• Tüm düzlemlerde Düz bacak kaldırma egzersizi
• Düşük ağırlıklı dirençli Quadriceps egzersizleri
• Submax. izokinetik egzersizler
• Proprioseptif eğitim
• PNF
• Mobilizasyon yöntemleri ! ağrı oluşturmadan!

 

Minimum koruma dönemi (9-20.hafta)

Amaç: Dayanıklılığın yanında kuvvet arttırmak

• *tam eklem sınırında egz ve submaxden maximal egzersizlere doğru ilerleme.
• Esneklik egzersizleri
• Kuvvetlendirme egzersizleri
• KKZE
• İzokinetik egzersizler
• Proprioceptif eğitim
• Kardiovasküler dayanıklılık eğitimi
• Pliometrik egzersizler

 

Aktivitelere dönüş dönemi (20.hft sonrası)

Amaç: normal yaşam ve spora dönüş için gerekli olan fonksiyonel becerileri geliştirmek.

• Pliometrik egzersizler ( yüksek seviyeli )
• Özel koşu programları
• Hız ve çevikliği arttırıcı egzersizler