Miyofasiyal Ağrı

♦ Genel Bilgiler

• Miyofasiyal ağrı (MA), ağrıya yol açan sık karşılaşılan bir durumdur. MA vücuttaki herhangi bir iskelet kasını etkileyebilir.
• İnsan vücudunda yaklaşık 400 kadar iskelet kası bulunur ve toplam ağırlığın %50’sini oluştururlar.
• MA, kronik kas iskelet ağrısının sık karşılaşılan bir nedenidir ancak çoğu kez yanlış tanı konulabilir.

• MA lokal veya yansıyan ağrıya, gerginliğe, hassasiyete, kütürtü veya çıtırtı seslerine, tutukluğa, hareket kısıtlılığına, otonomik fenomene, lokal seğirme cevabına (local twitch response = LTR), atrofi olmadan kas güçsüzlüğüne yol açabilir.
• Spesifik kaslarda bulunan ve yansıyan ağrıya yol açan tetik noktalar (TN), eklem hareket açıklığında (EHA) kısıtlılık, lokal stimülasyon sonucu gözlenebilen veya hissedilebilen LTR, MA’nın klasik bulgularıdır. TN’lerin %70’den fazlası ağrı tedavisinde kullanılan akupunktur noktalarına karşılık gelmektedir.
• Aktif TN, lokal stimülasyon uygulandığında uzak bir alanda tanımlanmış bir paternde yansıyan ağrıya yol açan bir bölgedir. Primer aktif TN’ye cevap olarak uydu TN’ler de bulunabilir ve genelde primer TN inaktive olduğunda kaybolur.
• Latent TN’ler EHA’da kısıtlılık ve tutukluğa yol açabilir ama ağrı yapmaz.
• Sıklıkla asemptomatik kişilerde bulunabilirler.
  MA ve fibromiyaljinin bazı ortak özellikleri olsa da fibromiyalji TN’lere bağlı bir bölgesel ağrı durumu değil, yaygın ağrı sorunu ile karakterizedir.

 

♦ Patofizyoloji

• Kastaki gergin bantlar TN’nin gelişmesi için gerekli bir öncül olabilir.
• Gergin bantlar asemptomatik kişilerde de sıktır fakat buna sahip hastalarda TN gelişme olasılığı fazladır. Latent TN’nın aktif TN’ye dönüşmesi için birkaç neden olabilir.
• Psikolojik stres, kas gerginliği, kötü postür gibi fiziksel faktörler bu nedenler arasındadır.
• Miyofasiyal ağrının patofizyolojisi çok iyi anlaşılamamıştır.
• TN alanlarında disfonksiyone motor son plaklar ve spinal kord arka boynuz nöronlarında sensitizasyon ile ağrı eşiğinde düşme şeklinde görüşler vardır.
• Duyarlı bir alanın uyarılması ile oluşan ağrı TN’lerden spinal korda taşınır ve orada modüle edilir.
• Yapılan bir çalışmaya göre kadınlarda aktif miyofasiyal TN’lerin sayısı ile spontan ağrı ve yaygın mekanik hipersensitivite arasında ilişki bulunmuştur. Bu miyofasiyal TN’lerden gelen nosiseptif uyarıların santral sensitizasyonla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
• Aktif TN’lerde asidite, inflamatuar mediyatörler, nöropeptitler, sitokinler ve katekolaminler gibi ağrıyla ilişkili biyokimyasalların arttığı gösterilmiştir.

 

♦  Epidemiyoloji

• MA oldukça yaygın görülür. Hemen herkeste bir dönem TN gelişebilir.
• ABD’de nüfusun %14,4’ü kronik kas iskelet ağrısından yakınır. Bölgesel ağrı şikayetleri olan hastaların %21-93’ünde MA bulunur.
• Asemptomatik bireylerin %25-54’ünde latent TN’ler olduğu gösterilmiştir.
• MA fatal bir sorun olmamakla beraber hayat kalitesinde ciddi bozulmaya ve iş gücü kaybına yol açabilir.
• MA’da ırk veya cinsiyete özel bir dağılım tespit edilmemiştir. Miyofasiyal TN’ler bebeklik dahil tüm yaşlarda görülebilir.
• Orta yaşlarda aktif TN gelişme sıklığı daha fazladır.
• Günlük egzersiz yapanlara kıyasla sedanter bireyler aktif TN geliştirmeye daha yatkındır.

 

♦  Öykü

• MA’lı hastalar genelde kas ve eklemler üzerinde sınırları iyi tarif edilemeyen ağrıdan yakınırlar. Ayrıca karakteristik dağılımda uyuşma gibi duyusal şikayetleri olabilir.
• Ağrının şekli etkilenen kasa bağlı değişebilir.
• Akut başlangıç spesifik bir olay veya travmaya (alışıldık olunmayan bir pozisyona aniden hareket etmek gibi) bağlı olabilir. Kronik ağrı kötü postür veya aşırı kullanımdan kaynaklı olabilir.
• Uyku bozukluğu eşlik edebilir. Servikal ve periskapular miyofasiyal ağrısı olan hastalar rahat bir uyuma pozisyonu bulmakta zorlanabilir.
• Etkilenen kaslarda güçsüzlük olabilir, hastalar bunun farkında olabilir veya olmayabilir; eşyaları düşürme gibi şikayetleri olabilir.

 

♦  Fizik Muayene

• Tecrübeli bir hekim muayene ile MA’nın tanısını koyabilir.
• TN’lerin yerini belirlemek muayenenin en önemli kısmıdır.
• Her kas için TN’lerin ortaya çıktığı belirli noktalar tanımlanmıştır.
  TN bulunduğunda ve üzerine basınç uygulandığında hasta tipik olarak sıçrama belirtisi gösterir.
• Sıçrama belirtisi LTR ile karıştırılmamalıdır.
• Sıçrama belirtisi, hastanın dokunulan bölgede oluşan ağrı ve rahatsızlık nedeniyle sıçramasıdır.
• Uygun şiddette bir basınç uygulanmalıdır çünkü çok fazla baskı uygulandığında hemen herkeste ağrı oluşabilir.
• Basınç algometresi veya palpatometre, uygulanan basıncı standardize etmek için kullanılabilir.
• Kastaki gergin bant, palpasyon veya iğne penetrasyonu ile bulunabilir.
• Parmakları kas lifleri boyunca çekerek veya palpasyonla ayırt edilebilir.
• Lokalize şişlik veya sıkı alan not edilir. Hastalar bu alanın aşırı ağrılı olduğunu söyler. Palpe edilen kasta titreme veya LTR, aktif ya da latent TN’lerde görülebilir.
• TN’nin palpasyonu veya iğne ile girilmesi hastanın ağrısını ve bazen duyusal şikayetlerini yeniden üretebilir. Aktif veya latent TN’lere basınç uygulanması her kas için özel olan bölgelerde yansıyan ağrıya neden olur.
• Parestezi, dizestezi, lokalize cilt hassasiyeti gibi duyusal belirtiler de aynı bölgede oluşabilir. Terleme, piloereksiyon, sıcaklık değişiklikleri gibi belirtilere yol açan otonomik fenomen de gözlenebilir.
• Aktif veya latent TN’yi tanımlamak için gerekli kriterler şunlardır:
• Palpe edilebilir gergin bant (kas erişilebilir bir yerde ise)
• Gergin bantta aşırı hassas nodül
• Hassas nodüle basınç uygulanması ile hastanın şikayeti olan ağrının oluşması
• Etkilenen kasın tam gerimini kısıtlayan ağrı

Tanıyı destekleyen gözlemler şunlardır:

• LTR’nin görsel veya taktil olarak tespit edilmesi
• Hassas nodüle iğne penetrasyonu ile oluşan LTR’nin görülmesi
• Hassas nodüle bası ile, o kasa özel bölgede ağrı veya duyusal değişikliğin oluşması
• Gergin banttaki hassas nodüle özel olan spontan elektriksel aktivitenin elektromiyografik gösterimi
• Cildin elektrik akımına direncinin azalması. Çevre dokulara kıyasla aktif TN’ler üzerinde cilt direncinin azaldığı bulunmuştur.

 

♦  Nedenleri

• MA’nın gelişmesine pek çok faktör katkıda bulunabilir.
• Ani kasılan kaslara bağlı anormal stres, bacak boyu farklılıkları veya iskelet asimetrisi MA’ya yol açabilir.
• Kötü postür de bir başka faktördür.
• Soğuk ortam, uzun süre sabit pozisyonda kalmak veya aynı hareketi tekrar etmek diğer nedenlerdir.
• Anemi, kalsiyum, potasyum, demir düşüklüğü, C, B1, B6 ve B12 vitamin eksiklikleri etiyolojide rol oynayabilir.
• Kronik enfeksiyonlar ve uyku yetmezliği, radikülopati varlığı, iç organ hastalıkları, depresyon, hipotiroidi, hiperürisemi, hipoglisemi de altta yatan nedenler arasında bildirilmiştir.
• Patogenezde muhtemelen santral mekanizma da yer almaktadır.

 

♦  Ayırıcı Tanı

• Eklem disfonksiyonu
• Miyofasiyal olmayan tetik noktalar
• Radikülopati
• Fibromiyalji

 

♦ Tanısal İşlemler

Laboratuvar

• MA için spesifik bir laboratuvar testi olmamasına rağmen, zemin hazırlayıcı nedenleri araştırmak açısından tetkik edilebilir. Hipotiroidizm, hipoglisemi, vitamin eksiklikleri etiyolojide rol oynayabilir. Tam kan sayımı, biyokimya, ESR bakılabilir.

Görüntüleme

• TN’lerde kan akımında artış infrared veya sıvı kristal termografi ile gösterilmiştir. Diğer görüntüleme teknikleri ayırıcı tanı amaçlı yapılabilir.

Diğer testler

• EMG çalışmalarında TN’lerde yüksek voltajlı diken aktivitesi ve spontan düşük voltajlı son plak gürültüsü tespit edilmiştir. Bunlar TN’lere karakteristik kabul edilse de patognomonik değildir.
• USG ile iğne penetrasyonu ile oluşan LTR gösterilebilir.

 

♦  Tedavi

Fizik tedavi

Fizik tedavide etkilenen kasları gererek kas kısalığının düzeltilmesi hedeflenir. Kas güçlendirme, kötüleştirici postürel ve biyomekanik faktörlerin elimine edilmesi diğer tedavi araçlarıdır. Ağrıyı azaltan modaliteler hastanın aktif egzersizlere katılmasını kolaylaştırabilir. MA’da çeşitli fizik tedavi yöntemleri kullanılabilir:

• Fonoforezis
• Masaj ve egzersiz
• Germe
• Elektriksel kas stimülasyonu (interferansiyel akım, fonksiyonel elektrik stimülasyonu, TENS)
• Ultrasonografi
• EMG biofeedback
• Düşük enerjili lazer

 

Enjeksiyonlar

• TN enjeksiyonları bupivakain, etidokain, lidokain, salin veya steril su ile yapılabilir.
• Herhangi bir maddenin verilmediği kuru iğneleme de tercih edilebilir.
• LTR cevabı oluşturulabilirse TN enjeksiyonu sonuçları daha iyi olmaktadır.
• Derin kaslardaki LTR’yi tespit etmede USG faydalı olsa da TN’leri bulmada pek yararlı değildir.
• Uzun süreli tedavi sağlamada BOTOX enjeksiyonu faydalı olabilir.
• TN enjeksiyonlarına bağlı komplikasyonlar nadirdir. Lokal ağrı, kanama, morarma, intramusküler hematom, enfeksiyon, daha nadiren damar veya sinir yaralanması, pnömotoraks ya da derindeki bir organa penetrasyon gibi komplikasyonlar oluşabilir.
• Akupunktur, osteopatik manipülasyon da tedavide tercih edilebilir.

 

Medikal tedavi

• Kas gevşetici ilaçlar ve NSAİİ kullanılabilir. Uyku sorunlarını düzeltmede düşük doz amitriptilin faydalı olabilir.
  Topikal anestetik yamalar da tedavide kullanılabilir.

 

Kaynak:

• http://emedicine.medscape.com/article/313007-overview

Fibromiyalji Sendromu ile Myofasial Ağrı Sendromu Arasındaki Farklılıklar yazımıza BURADAN ulaşabilirsiniz.