Omuz Ağrısı Yapan Bozukluklar

• Rotator manşon lezyonları
  • Dejeneratif tendinit
  • Kalsifik tendinit
  • Bursit
  • Rotator manşon tendinit ve bursitlerinin tedavisi
• Adezif kapsülit
• Bisipital tendinit
• Polimiyaljia romatika

 

Rotator manşet lezyonları

—- Dejeneratif tendinit

• Ayakta dik durma ve günlük aktiviteler supraspinatus ve diğer rotator manşon tendonları üzerine yıpratıcı etki yapar.
• Omuzun fleksiyonu ve abduksiyonu ile kapsül ve tendonlar humerus başı ile korakoakromiyal bağ arasına sıkışır. Özellikle kolunu akromiyon seviyesinde ve onun üzerinde tutarak çalışmak zorunda olanlarda rotator manşon iskemisi daha kolay meydana gelir.
• Supraspinatus tendonunun aşınma ve dejenerasyonunda rotator manşonun kanlanması önemlidir.
• Desteklenmiş inaktif kolda dolaşım yeterli olduğu halde, kol yanlara sarkık veya abduksiyonda iken yeterli dolaşım sağlanamaz. İskemik tendon, normal tendona göre daha kolay yırtılır.

Rotator manşon dejenerasyonu uzun süre ağrı ve fonksiyon bozukluğu yapmadan ilerler. Beşinci dekadda çoğu kişinin rotator manşonunda incelme ve fibrilasyon işareti bulunur. En sık etkilenen tendon supraspinatustur. Bu incelme ve fibrilasyon çoğunlukla supraspinatusun büyük tuberositaya yapışma yerinin birkaç santimetre yukarısındaki kritik zondadır. Dolaşımları daha iyi olduğu ve hareketlerden daha az etkilendikleri için diğer rotator manşon (kaf) tendonlarının lezyonlarına daha az rastlanır. Yaş ilerledikçe dejenerasyon daha belirginleşir.

• Omuzu tekrarlayan streslere maruz kalan boyacı, marangoz ve kaynakçılarda, kan dolaşımında bozukluk olan alkolik ve diyabetiklerde dejeneratif tendinite sık rastlanır.
• Değişik etyolojik nedenlerle rotator manşon tendonlarında sırasıyla enflamasyon, dejenerasyon ve yırtılma olur.

Dejeneratif tendinit hafif bir travma veya çaba ile ortaya çıkar ve bu zamana kadar asemptomatiktir. Hastalar çoğunlukla kırk yaşın üzerindedir. Kolunu başı üzerine kaldırarak çalışmak durumunda olan aktif kişilerde 40 yaşın altında da görülebilir.

supraspinatus tendonunda inflamasyon ve ağrılı ark bulgusu

• Omuz ağrısı künttür ve iyi lokalize edilemez.
• Ağrı bazen akromion altında lokalize olabilir.
• Geceleri ağrı artarak uykuya engel olacak şiddetlere ulaşabilir.
• Tendon yapışma yerleri palpasyonla hassastır.
• Supraspinatus tendinitinde tendonun büyük tüberositaya yapışma yeri basmakla ağrılıdır.
• Büyük tüberosita üzerinde arkaya, aşağıya doğru palpasyonla hassasiyet bulunuşu sırasıyla infraspinatus ve teres minör tendinitine işaret eder.
• Subskapularis tendinitinde ise küçük tüberosita üzerinde hassasiyet araştırılmalıdır.

Aktif hareketler, özellikle abduksiyon, kısıtlı ve ağrılıdır. Omuz abduksiyonunun 60-120 dereceler arasındaki açıklığı ağrılıdır, buna ağrılı ark belirtisi denilir. Bu açıklıkta supraspinatus kasının aktivitesi maksimaldir. Pasif harekette kas aktivitesi minimal olduğu için, pasif hareketler ağrısızdır. İnfraspinatus ve teres minör tendinitinde aktif dışa rotasyon, subskapularis tendinitinde aktif içe rotasyon ağrılıdır.

• Rotator manşon yırtıkları da tendinitlerine benzer klinik özellikler taşıdığı için ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
• Rüptür nedeni dejeneratif tendinit, travma, romatoid artrit olabilir ya da idiyopatiktir.
• Düşme veya doğrudan travma öykülü omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı olan hastalarda rotator manşon rüptürü düşünülmelidir.
• Akut yırtılmalarda ağrıya kas spazmı da eşlik eder.
• Aktif abduksiyonun 60^o ile 100^o lik açıklığı arasında ağrı olabilir.
• Erken dönemde kas zayıflığı gözlenir. Lokal anestetik enjeksiyonu ile ağrı geçtiği halde zayıflık devam eder.
• Düşük kol (drop arm) testi sıklıkla pozitiftir. Kol 90^o abduksiyona getirilip bırakıldığında veya hafifçe üstten itildiğinde, hasta tutamayıp kolu düşerse test pozitiftir.

Başlangıçta radyolojik görünüm normal olduğu halde kronik dönemde akromion, büyük tüberosita ve humerus başında eburnasyon, osteofit ve psödokist bulunabilir. Akromionun alt yüzünde gelişen osteofit korakoakromiyal bağ kontraktürünün göstergesidir.

• Ultrasonografi rotator manşon bozukluklarını hiperekoik, hipoekoik alanlar veya tendonların devamlılığının bozulması şeklinde gösterebilir.
• Rotator manşon tendon yırtıklarının tanısında yararlı olmaktadır.

 

—- Kalsifik tendinit

• Tendon kalsifikasyonu, tendon dejenerasyonu sonucu gelişir.
• Kan akımındaki değişiklikler, hafif travma veya enflamasyon tendonun fizyolojik özelliklerini değiştirerek tendon matriksi ile kalsiyum iyonları arasındaki etkileşimi arttırır.
• Tendon içinde hidroksi apatit kristalleri şeklinde kalsiyum birikir.
• Kalsifiye materyal kronik dönemde genellikle sert ve kurudur.
• Akut dönemde ise yumuşak kıvamdadır.
• Supraspinatus tendonundaki olaylar şu sırayı izler: dejenerasyon, kalsifikasyon ve sonunda subakromiyal bursaya rüptür.

En sık beşinci dekadda, başta diyabetes mellitus olmak üzere kronik hastalıklarla birlikte görülür. Kalsifik tendinite yakalanma sıklığı kadınlarda biraz daha fazladır. Çoğu kez sedanter yaşantılı kişilerde rastlanır. Dejeneratif tendinitte olduğu gibi en sık tutulan supraspinatus tendonudur.  Bunu sırasıyla infraspinatus, teres minör ve subskapularis izler.

• Kalsifik tendinit başlangıçta asemptomatiktir ve başka nedenle çekilen radyografilerde tesadüfen saptanır. Bu dönemde, avasküler zondaki kalsiyum birikintisi çok az olduğu için enflamatuar reaksiyon yoktur.
• Genellikle bir travma veya çaba şeklindeki eksternal bir kompresyonla kalsiyum parçacıkları sıvı emerek kuru ve sert kalsifiye materyal yumuşar ve genişler. Böylece enflamatuar reaksiyon ile akut dönem ani olarak başlar.
• Akut dönem, akut gut veya psödogut atağına benzer.
• Ağrı şiddetli ve diffüzdür. Subdeltoid bursa alanına yayılabilir.
• Rotator manşon kaslarında spazm olduğu için hasta diğer eli ile dirseğini tutarak kolunu adduksiyonda vücuduna yapıştırır.
• Hareketler çok ağrılı ve ağrı nedeniyle kısıtlıdır.
• Hafif bir harekette bile şiddetli ağrı olur. Bu nedenle muayene tam olarak yapılamayabilir.

Standart radyografide rotator manşon tendonlarına uyan tipik ovoid kalsifikasyon birikintileri görülür.

—- Bursit

 

• Omuz bölgesinde, hareketli parçalar arasındaki sürtünmeyi azaltmaya yardım eden çok sayıda bursa vardır.
• Bunların en büyüğü, altta rotator manşon, üstte deltoid ve teres major kasları arasında kalan subakromiyal bursadır.
• Subakromiyal bursanın deltoid kası altında kalan lateral uzantısına subdeltoid bursa adı verilir.
• Omuzda bulunan diğer bursalar subskapular ve subkorakoid bursadır.
• Bursaları tutabilen sistemik hastalıklar dışında, subdeltoid (subakromiyal) bursit genellikle travmatik, dejeneratif ve kalsifik tendinite sekonder olarak gelişir.
• Ağrı ve hassasiyet bursanın deltoid altına uzanımından dolayı kolun üçte bir üst parçasına yayılabilir.
• Aktif ve pasif abduksiyon ağrılı ve kısıtlıdır.

Direkt radyografide bursada kalsifik birikintiler, komşu kemiklerde skleroz ve osteofit görülebilir.

—- Rotator manşon tendinit ve bursitlerinin tedavisi

Tedavinin amacı ağrıyı geçirmek, omuz hareket açıklığını korumak, adezif kapsülit, refleks sempatetik distrofi gibi komplikasyonları engellemek ve nükslerin önlenmesi için hastayı eğitmektir. Ağrılı omuz tedavisinde erken rehabilitasyon esastır.

• Akut ağrılı dönemde omuz bir askıyla istirahate alınmalıdır.
• Kol adduksiyonda, el ve önkol biraz yüksekte tutulmalıdır.
• Akut dönemde yaklaşık iki gün süreyle üç saat arayla yirmi dakika buz uygulaması yapılabilir.
• Lokal anestetik ve kortikosteroid enjeksiyonları ve NSAİİ de bu dönemde yararlı olmaktadır.
• Lokal kortikosteroid enjeksiyonu yaparken bunun enfeksiyon ve tendon rüptürüne neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
• Lokal enjeksiyondan sonra, özellikle parametazon enjeksiyonu ile semptomlar 24-48 saat süreyle artabilir.

 

Subakut ve kronik dönemde infraruj ve hotpack gibi yüzeyel ısıtıcılarla birlikte ultrason, kısa ve mikro dalga diyatermiler ve masaj uygulanır. Bu fizik tedavi teknikleri lokal ağrı eşiğini arttırır, lokal kan akımı ve doku tamir sürecini hızlandırır ve kas spazmını azaltır. Daha sonra asistif ve rezistif aktif hareketlere geçilerek hem hareket açıklığı temin edilir hem de kas gücü arttırılır.

• Sakatlığı, adezif kapsülit ve refleks distrofi riskini azaltmak için erken mobilizasyon önemlidir.
• Lokal soğuk veya sıcak uygulamasından ya da analjezik ilaçlardan sonra pasif hareketler yaptırılabilir.
• Bu hareketler giderek arttırılır ve semptomlar azalınca aktif egzersizlere başlanır.
• Bu dönemde tercih edilen egzersizler Codman egzersizleridir.
• Codman egzersizleri glenohumeral eklem üzerine traksiyon etkisi gösterir.
• Kapsülü gerer ve abdukiyon tam olarak yapılmadığı için korakoakromiyal arktaki sıkışmayı önler.
• Skapular rotasyon minimize edilerek hareket, esas olarak glenohumeral eklemde yapılır.

İki – altı haftalık tedavi ile hastaların çoğu iyileşir. Bu süre sonunda hala ağrı devam ediyorsa rotator manşon yırtığından kuşkulanılmalı ve bu yönde araştırma yapılmalıdır.

• Kalsifik tendinit ve bursitte kalsifik birikintiler çoğu olguda lokal glukokortikoid, ultrason veya hidrokortizonlu fonoforezis tedavisiyle ya da zamanla kendiliğinden rezorbe olur.

 

Adezif Kapsülit

İyi anlaşılmamış olan bu bozukluğa donuk omuz (frozen shoulder), Duplay hastalığı, omuz periartriti adları da verilmektedir.

• Adezif kapsülit bilinen bir intrensek patoloji olmaksızın omuz ağrısı ve sertliği ile karakterize klinik tablodur. Diğer lokal bozukluklarla birlikte olabilir.
• Travma, koroner arter hastalığı, kronik akciğer hastalığı, pulmoner tüberküloz, apikal akciğer tümörleri, diyabetes mellitus, servikal spinal bozukluklar ve en önemlisi kolun uzun süre immobilizasyonu adezif kapsülite yol açabilir.
• Tam olarak doğrulanmamakla birlikte bir başka neden de periartritik kişiliktir. Bunlar gergin, sıkıntılı ve hafif bir ağrıyı tolere edemeyecek kadar ağrı eşikleri düşük kişilerdir.
• Eklem kapsülü kalınlaşır, gevşek olarak humerus başına yapışır ve normal kapsül kıvrımları daralır.
• Mikroskopik olarak sinovyal hücre proliferasyonu, fibrozis ve hafif kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu bulunur. Ancak bu bulgulara bütün olgularda rastlanmaz. Bir kısmı normal histolojik görünüme sahiptir.
• Kapsülin glikozaminoglikan ve su içeriği azalır.

Adezif kapsülit kadınlarda daha yaygındır. Beşinci dekad ve üzerindeki yaşlarda ortaya çıkar. Meslekle ilişkisi yoktur.

• Diffüz omuz ağrısı ve sertliği ile sinsi olarak başlar.
• Glenohumeral eklemde hafif bir ağrıya karşılık, giderek daha belirginleşen hareket kısıtlılığı varsa adezif kapsülitten kuşkulanılmalıdır. Hasta ağrı nedeniyle uyuyamaz. Belki de bunun sonucu olarak sıkıntı ve tedirginlik, böylece periartritik kişilik gelişir.
• Glenohumeral eklem etrafında yaygın hassasiyet vardır.
• Her yöne harekette aktif ve pasif olarak kısıtlılık bulunur.
• Omuz immobil hale geldiği zaman ağrı kesilir.
• Omuz kuşağının yapılabilen hareketleri skapulotorasik artikülasyona aittir.

Bir ile iki aylık inaktiviteden sonra gelişen lokalize osteopeni dışında, omuz radyografileri genelde normaldir.

• Adezif kapsülitin en iyi tedavisi erken mobilizasyondur.
• Ağrılı veya kronik bir hastalık halinde omuzun mobilizasyonuna zaman geçirilmeden başlanılmalıdır.
• Bir kez yerleşince hastalığın doğal seyrini geriye döndürmek oldukça zordur.
• Lokal anestetik ve kortizon enjeksiyonları, sistemik kortikosteroidler, antidepresanlar ve ultrason, alçak frekanslı akımlar, egzersizden oluşan fizik tedavi programları uygulanabilir.
• Lokal anestetik enjeksiyonları ağrıyı azaltır ancak hareket kısıtlılığını düzeltmez.

Tedaviye dirençli olgularda, yaklaşık 25-50 cc lik lokal anestetik, kortizon ve serum fizyolojik karışımının maksimum basınçla kapsül içine verilmesinin hemen ardından tam hareket açıklığı boyunca yapılan pasif ve aktif egzersizlerle iyi sonuçlar alınmaktadır. Özellikle abduksiyon ve dışa rotasyon egzersizleri tam açıklığında yapılmaya çalışılmalıdır. Ertesi günlerde, omuz çarkı ve tırmanma merdiveni egzersizlerine devam edilmelidir.

• Anestezi altında yapılacak manipülasyon yumuşak doku hasarı, dislokasyon ve kırık riskinden dolayı önerilmez.

Adezif kapsülitin doğal seyri sonunda çözülmedir. Semptomlar birkaç ay daha fazla sürerse de, hastaların çoğunda hastalığın başlangıcından sonra 12 ile 18 ay içinde tam düzelme gözlenir. Küçük bir grupta donuk omuz devamlı kalır.

Bisipital tendinit

• İntertüberküler (bisipital) oluktaki devamlı sürtünme tendon ve tendon kılıfında yıpranma ve inflamasyon yaparak bisipital tendinit veya tenosinovite yol açar.
• Tendonun yıpranması ciddi boyutlardaysa elongasyon, bu durum ilerlerse rüptür olabilir.
• Bisipital oluğun sığ olması bisipital tendonun subluksasyon ve dislokasyonuna sebep olur.
• Bisepsin kısa başı korakoid prosesten çıkar.
• Uzun başı ise glenoid fossanın üst kenarından başlar, kapsül içinden geçerek bisipital oluğa girer.
• Başlangıç yerinden bisipital oluğa gelirken 90^olik bir açı yapar.
• Bisipital tendonun kapsül içindeki fonksiyonu bir bağ gibidir.
• Humerus başının yukarıya ve dışa doğru deplasmanını önler.
• Biseps kası tek bir insersiyon tendonu ile radiusun proksimal ucuna yapışır.
• Biseps brakii kası primer olarak önkolun supinasyonunda, sekonder olarak dirsek fleksiyonunda rol oynar ve kolun abduksiyonu ile fleksiyonuna yardım eder.

Ağrı omuz ön yüzünden biseps kası boyunca önkola kadar yayılır. Abdüksiyon ve içe rotasyon kısıtlı olabilir. Palpasyonla bisipital tendon hassastır. Bisipital tendinitte dirsek 90^o fleksiyondayken önkolun dirençli supinasyonu (Yergason’un supinasyon testi) veya dirseğin dirençli fleksiyonunda ağrı olur. Elongasyonda ağrı minimaldir, ancak biseps kasının gücü azalmıştır.

• Tedavi genellikle konservatiftir.
• İstirahat, analjezikler, NSAİİ, inatçı olgularda lokal kortikosteroid enjeksiyonu iyi sonuç verir.
• Tendon elongasyonu ve rüptürü dışında cerrahi tedavi gereksizdir.

Polimiyaljia romatika

Polimiyaljia romatika bir aydan uzun süren boyun, omuzlar ve pelvik kuşaktaki ağrı ve tutuklukla karakterizedir. Zayıflık ve atrofi yoktur. Hastalar 50 yaşın üzerindedir. Bu yaşın altında nadirdir. Kadınlarda daha sık görülür.

• Boyun, sırt, omuzlar, kol ve uyluklardaki şiddetli ağrı yakınması ani olarak başlar.
• Gece ağrısı yaygındır.
• Hastayı uykudan kaldıracak şiddette olabilir.
• Sabah sertliği belirgindir.
• Ağrı ve tutukluk nedeniyle hasta yataktan kalkmakta zorluk çeker ve başkalarından yardım ister.
• Yorgunluk, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, depresyon gibi nonspesifik semptomlar olabilir.

Semptomların şiddetine karşılık fizik muayene bulgusu pek azdır. Omuzlarda ve bazen kalçalarda hassasiyet olabilir. Hareket açıklığı normal sınırlardadır.

Sedimentasyon hızı hemen daima yüksektir. Saatte 100 mm’yi aşabilir. Özellikle fibrinojen olmak üzere diğer akut faz reaktanları artar. Kas enzim seviyeleri, EMG ve kas biyopsisi normaldir.

Viral miyalji, romatoid artrit, polimiyozit, multipl meyelom, osteoartroz, fibromiyalji, depresyon, enfeksiyon ve kanser ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Viral miyalji bir aydan kısa sürer. Polimiyozitte kas enzim seviyeleri yükselir, kas biyopsisi ve elektromiyografide anormal bulgular vardır.

 ♦ Polimiyaljia romatikanın kortikosteroidlere cevabı dramatiktir. Bazı hastalar ertesi gün hemen tamamıyla iyileşir. Bir hafta içinde cevap alınamazsa tanıdan kuşkulanılmalııdr.

İlaca günlük 10-20 mg prednizon veya eşdeğeri ile başlanır. Alınan cevaba göre birkaç haftada azaltılarak doz 5-7,5 mg’a indirilir. NSAİİ ile de fayda elde edilebilir. Düşük doz kortikosteroid tedaviye birkaç yıl devam edilir. İlacın erken kesilmesi nükslere yol açabilir.