Lumbal Disk Lezyonları ve Testleri

• İntervertebral aralıktaki diskin bir veya daha fazla komponentinin posteriora veya posterolaterale doğru yer değiştirmesi sonucu sinirsel noktalara bası yapması ile ortaya çıkan klinik tablo disk hernisi olarak tanımlanır.
• Ağrının şiddeti herniasyonun yeri, miktarı ve basınç etkisine bağlıdır.
• Lateral ve posterolateral disk hernileri aynı taraf sinir köküne bası yaparak tek taraflı siyataljiye neden olurlar. Bilateral siyatalji ise daha nadirdir. Santral veya bilateral herniasyona bağlıdır.
• Ağrı ile ilgili semptomların ortaya çıkışını diskin yırtılma şekli belirler. Dayanıklılığını yitiren anulus fibrozis liflerinde önce sirkümferansiyel yırtıklar oluşur.
• Bu yırtıklar özellikle rotasyonel hareketlerle artar. Rotasyonda en fazla gerilen lifler nükleus’a yakın olanlardır. Bunun için ilk yırtıklar merkezden başlar.
• Sirkümferansiyel yırtıkların birleşmesi ile radial yırtıklar meydana gelir. Diskin inervasyonu ve kan damarı olmadığı için bu değişiklikler sessiz olarak ilerler ve tamir sürecinde oldukça yavaştır. Nükleus mobil olduğu sürece radial yırtıkların içine hernie olabilir. Dejeneratif değişiklikler büyük çoğunlukla disfonksiyon fazında veya instabilite fazının başındadır.
• Disfonksiyon fazında multipl anüler yırtıkların içine nükleus girerek diskte çepeçevre bir taşma olur buna sirkümferansiyel (anuler) bulging denir.
• Nukleus, yırtık içine girip anulusu dışarı doğru ittiği halde anulusun birkaç dış lifi hala sağlamdır.
• Sirkümferansiyel bulging herniasyon değildir.

 

Patolojik olarak nukleus pulpozus herniasyonu üç şekildedir. (protrüzyon.,ekstrüzyon, sekestre disk)

1. Lokalize disk bulgingine PROTRÜZYON denir, posterior longitudinal ligamentte sorun yoktur.
2. EKSTRÜZYON: Anulusun tamamen yırtılıp nukleus kanal içine çıkmasıdır, posterior longitidunal ligament rüptüre olmuştur.
3. Fıtıklaşan materyal koparak epidural alanda serbest kalırsa SEKESTRE DİSK veya serbest fragman olarak adlandırılır, burada posterior longitidunal ligament yırtılmıştır.

Disk herniasyonu %90 ‘nın üzerinde L4-5 ,L5-S1 intervertebral disk aralığında görülür. Tüm yaşalarda görülmesine rağmen sıklıla 30-50 yaş aralığında görülür.

 

L3-4 SEVİYESİ:

Femoral sinirin irritasyonudur. Bu kökün sıkıştırmasındaki tipik bir antaljik postür gelişir. Bel fleksiyondadır,belin ekstansiyona getirilmesi ağrıyı şiddetlendirir,ağrı uyluk ön yüzünde ve dize doğru yayılır. Quadrğiceps kasında kuvvet kaybı vardır , patellar refleks azalır yada kaybolur. L3-4 dermatomunda hipoaljazi (+) dir. L3-4 seviyesindeki disk hernisinde iki teste bakılır:

1-) FEMORAL GERME TESTİ: Kişi yüz üstü yatar, diz ekstansiyon pozisyonundayken kalça hiperekstansiyona zorlanır, hemen ekstansiyon başlarında ağrı şiddetlenir,v daha fazla zorlanacak olursa şiddeti artar ve (+) olarak tanımlanır.

2-) JUGULER KOMPRESYON TESTİ: Amaç serebrospinal sıvı basıncını arttırmaya dayanır. Vena jugularislerden bilateral kompresyon yapılırsa sıvı basıncı artar ve dışarı doğru olan basıncı artttırır.

 

L4-L5 SEVİYESİ :

Bu seviyede baş parmak ekstansiyonu ve ayak dorsifleksörlerinin kuvvetinde kayıp olur. Akut dönemde aşırı paravertebral spazm, lumbal lordozda kaybolma ve skolyoz gelişir. Akut dönemde belin fleksiyon hareketi ağrıyı şiddetlendirir. L4-5 ‘de peroneal sinir lezyonu meydana gelir. Ayak dorsifleksörlerinde kuvvet kaybı ve kaslar hiç çalışmıyor ise düşük ayak gelişir. En güzel testi topuk üzerinde yürütmektir. Duyu kaybı baş parmak ile 2. parmağın metatarsları arasındaki bir üçgen sahadır. Ek olarak uyluk bölgesinde atrofi ve patellar reflekste azalma vardır. Bakılacak testler:

1-) DÜZ BACAK GERME TESTİ (SLR) (STRAİGHT LEG RAİSİNG ): Bu test hamstrig kısalığı ile karışabilir. Hasta sırıt üstü yatar pozisyonda iken yapılır. Ayak bileği serbest olarak diz eksteansiyonda iken kalça fleksiyonu yaptırılır. Eğer sinir kökü irritasyonu varsa 20-30 derecede (+) olur . sinir kökünün ilk 30 derecede sıkışmayacağı belirtilmektedir. Bu nedenle 30 derecelik kaldırıştan sonraki ağrı anlamlıdır.

2-)LASEQUE TESTİ : SLR’nin (+) olduğu noktada ekstremite 3-5 cm kadar indirilip ayak bileği dorsifleksiyona zorlanır. Ağrı artarsa test (+) ‘dir.

3-)JUGULAR KOMPRESYON TESTİ :  Muayene ederken  kişinin arkasına geçilir ve  parmaklar ile juguler venlere bası uygulanır.Hastadan bir kaç defa öksürmesi istenir. Bu şekilde intraspinal sıvı basıncı artar. Lumbal bölge ya da bacakta radiküler ağrı oluşur ise test pozitiftir.

L5-S1 SEVİYESİ:

Her 3 testte (+)’dir (L4-5’de bakılan). Ekstansör Hallusis Longus ve ayak plantar fleksörlerinde kayıp vardır. Aşil refleksi azalır ve ya koybolur. Ağrılı ve 3. ve 5. parmaklara yayılır.

DİSK LEZYONLARINI DİĞER LEZYONLARDAN AYIRMAK İÇİN YAPILAN ÇEŞİTLİ TESTLER

KERNİG TESTİ: Sırtüstü yatar pozisyonda bir bacak ekstansiyonda diger kalça ve dizlerden fleksiyon pozisyonuna getirildikten sonra ekstansiyona zorlanırsa direnç ile karşılaşır. Ekstansiyondaki bacak kalça ve dizlerden fleksiyona gelir. (+) kernig meningeal irritasyonu gösterir.

SOTTO-HALL TESTİ: Bu test daha çok interspinöz ligamentlerdeki lezyonu gösterme açısından önmlidir. Hasta sırtüstü yatarken bir el göğüsü sternum üzerinden stabilize ederken diğer el başı fleksiyona getirir ise ve bu arada kolumna vertebralisin her hangi bir yerinde ağrı lokalize oluyorsa test pozitiftir.

FABER-PATRİCK TESTİ: Kişi sırtüstü yatıyor iken bir bacak kalçadan fleksiyona , abdüksiyon ve eksternal rotasyona getirilerek diz üstünden baskı verilirse aynı taraf sakroiliak eklemde ağrı meydana gelir.

GAENSLEN TESTİ: Lumbo sakral ağrı ile sakroiliak ağrıyı ayırt etmede önemlidir. Kişi sırt üstü yatırılır. Test edilecek bacak masa kenarına yaklaştırılır ve masa kenarında sarkıtılır. Diğer bacak kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Eğer sakroiliak problem varsa bu durumda ağrı oluşur.

KOMPRESYON ( PELVİK KOMPRESYON ) TESTİ: Yan yatırılır kristaların üzerinden kompresyon uygulanırsa sakroileitisde, pelvis arkası tümörlerde ağrı olur.