Fizyoterapi Staj Defteri Örneği: Ön Çapraz Bağ (ÖÇB) Rekonstrüksiyonu Vaka Raporu

Bu içerik; Fizyoterapi ve Rehabilitasyon (FTR) öğrencilerinin klinik ortopedi stajlarında kullanabileceği, üniversite staj komisyonları standartlarına (SOAP ve detaylı klinik vaka takip formatı) %100 uyumlu Ön Çapraz Bağ (ACL) Rekonstrüksiyonu Kapsamlı Vaka Değerlendirme Raporudur.

1. Hasta Anamnezi ve Demografik Bilgiler

• Hasta Rumuzu / Protokol No: A.K. / 2026-ORT-418
• Yaş / Cinsiyet: 24 / Erkek
• Boy / Kilo / VKİ: 182 cm / 78 kg / 23.5 kg/m²
• Meslek / Dominant Taraf: Beden Eğitimi Öğretmeni (Amatör Futbolcu) / Sağ Ekstremite Dominant
• Tıbbi Tanı: Sol Diz Ön Çapraz Bağ Tam Kat Rüptürü ➡️ Artroskopik Hamstring Otogrefti (Semitendinosus-Gracilis) ile Rekonstrüksiyon
• Rehabilitasyon Dönemi: Post-Operatif 4. Hafta Başlangıcı (Toplam 4 Haftalık Klinik Takip)
• Yaralanma Hikayesi: Halı saha maçında sola ani yön değiştirme (cutting manevrası) ve deselerasyon esnasında sol dizde “pop” sesi ile valgus zorlanması gerçekleşmiş; şiddetli ağrı, kilitlenme ve 3 saat içinde masif hemartroz gelişmiştir. MRG’de izole ÖÇB rüptürü saptanarak opere edilmiştir.
• Özgeçmiş / Soygeçmiş: Sigara ve alkol (-), Kronik sistemik hastalık yok, geçirilmiş cerrahi öyküsü yok.

2. Tedavi Öncesi İlk Klinik Değerlendirme (Post-Op 4. Hafta Başı)

A. İnspeksiyon ve Palpasyon:

• Sol diz anterolateral ve anteromedial portal skarları temiz, hipertrofik skar yok.
• Suprapatellar bursada belirgin efüzyon (şişlik) mevcut. Patellar ballotman testi (+).
• Lokal ısı artışı hafif pozitif (+1), hiperemi ve enfeksiyon bulgusu yok.

B. Çevre (Atrofi ve Ödem) Ölçümü:

• Patella Üstü +10 cm (Quadriceps Bulk): Sağ (Sağlam): 54.0 cm | Sol (Etkilenen): 51.0 cm (3.0 cm kas atrofisi)
• Patella Ortası (Eklem Çizgisi): Sağ: 38.0 cm | Sol: 40.5 cm (2.5 cm eklem efüzyonu/ödem)
• Tibial Tüberkül -10 cm (Baldır): Sağ: 36.0 cm | Sol: 34.5 cm (1.5 cm baldır atrofisi)

C. Gonyometrik Eklem Hareket Açıklığı (ROM):

• Sol Diz Fleksiyonu: 95° (Aktif) / 100° (Pasif) – Son his: Gergin kapsüler/ödem direnci
• Sol Diz Ekstansiyonu: -5° (Ekstansiyon Lag / 5 derecelik tam düzleşme kaybı)
• (Sağlam Sağ Diz: Fleksiyon 140°, Ekstansiyon 0°)

D. Manuel Kas Testi (MKT – Lovett 0-5 Skalası):

• Sol Quadriceps Femoris: 3+/5 (Yerçekimine karşı tam hareket, minimal dirence karşı koyabiliyor).
• Sol Hamstrings: 3+/5 (Donör greft sahası nedeniyle hafif hassasiyet).
• Sol Gluteus Medius / Maximus: 4-/5.

E. Özel Klinik Testler ve Fonksiyonel Düzey:

• Lachman Testi: Negatif (Sert end-feel, greft stabil).
• Ön Çekmece & Pivot Shift: Negatif.
• Yürüyüş Analizi: Tek koltuk değneği ile ekstansiyon kısıtlılığına bağlı sol bacakta fleksiyonda kalma ve antaljik (topallayarak) yürüyüş.
• Ağrı (VAS 0-10): Aktivitede 6/10, İstirahatte 2/10.
• Lysholm Diz Skoru: 52/100 (Zayıf fonksiyonel düzey).

3. Problemler Listesi ve Hedefler

1. 5 derecelik terminal ekstansiyon kaybı (fleksiyon kontraktürü riski).
2. Diz fleksiyon kısıtlılığı (95°).
3. 3 cm kuadriseps kas atrofisi ve VMO artrojenik kas inhibisyonu.
4. 2.5 cm eklem efüzyonu ve ödem.
5. Tek bacak üzerinde propriosepsiyon ve denge kaybı.

Kısa Vadeli Hedefler (1-2 Hafta): Tam ekstansiyonu (0°) sağlamak, fleksiyonu 120°’ye çıkarmak, ödemi sıfırlamak, koltuk değneğini bırakıp desteksiz normal yürüyüşe geçmek.
Uzun Vadeli Hedefler (3-6 Ay): Kuadriseps kuvvet simetrisini (LSI > %90) sağlamak, koşu bandında düz koşulara ve spora özgü çeviklik antrenmanlarına başlamak.

4. Uygulanan 4 Haftalık Fizyoterapi Programı (Haftalık İlerleme Notları)

• 1. Hafta (Post-Op 4. Hafta): Patella superior/medial mobilizasyonu (5 dk), Prone Hang yerçekimi ekstansiyonu (3×5 dk), Topuk kaydırma (Heel slides 3×12), İzometrik Quad Sets, Düz Bacak Kaldırma (SLR 4 yöne 1 kg ile), seans sonu 15 dk kriyoterapi.
• 2. Hafta (Post-Op 5. Hafta): Koltuk değneği tamamen bırakıldı. Sabit bisiklette tam tur pedal çevirme (15 dk), Kapalı kinetik zincir mini squat (0°-45°), Çift bacak Leg Press (30 kg), Havlu çekmece baldır germe.
• 3. Hafta (Post-Op 6. Hafta): Tek bacak üzerinde denge tahtası (Wobble Board) ve Bosu Ball çalışmaları, Elastik direnç bandı ile Terminal Diz Ekstansiyonu (TKE), Step-up (basamak çıkma 15 cm).
• 4. Hafta (Post-Op 7. Hafta – Taburculuk): İleri kuvvetlendirme, dirençli hamstring curl, lateral band walks (Monster Walk), tempolu bant yürüyüşü.

5. 📊 Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Karşılaştırma Tablosu (Sonuç Raporu)

6. Taburculuk Notu ve Detaylı Ev Egzersiz Programı

Hasta 4 haftalık yoğun klinik fizyoterapi programını başarıyla tamamlamış; tam eklem hareket açıklığı, simetrik yürüyüş ve fonksiyonel kuvvet kazanarak Faz 3 (İleri Kuvvet & Denge) aşamasına geçirilmiştir.

Hastaya Verilen Ev Programı:

• Sabit bisiklet: Günde 20 dakika orta dirençte.
• Direnç bandı ile Terminal Diz Ekstansiyonu ve Lateral Yürüyüş (3 set x 15 tekrar).
• Tek ayak üzerinde gözler açık ve kapalı denge çalışmaları (Günde 3×1 dakika).
• Çift bacak ve tek bacak squat (0°-60° aralığında, dizin içe çökmesine izin vermeden).
• Uyarı: 3. ay bitene kadar rotasyonel ve ani yön değiştirmeli sporlar (futbol, basketbol) kesinlikle yasaklanmıştır.

7. Stajyer Öğrencinin Klinik Değerlendirme Yorumu & Tartışması

ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası erken dönemde karşılaşılan en büyük klinik risk siklop lezyonuna bağlı ekstansiyon kaybıdır. Bu vakada uyguladığımız patella mobilizasyonu ve Prone Hang egzersizleri ile 2. haftanın sonunda 0° ekstansiyon elde edilmiş olması, hastanın normal topuk vuruşu ile yürümesini sağlamıştır. Kapalı kinetik zincir (CKC) egzersizlerinin erken tercihi grefti anterior makaslama stresinden korumuş ve kuadriseps hipertrofisini hızlandırmıştır.